工伤保险待遇申请表

　　小编给大家介绍工伤保险待遇申请表，希望能对大家有所帮助。

　　工伤保险待遇申请表

姓名

年龄

性别

户口所在地

身份证号码

伤、亡时间(含时、分)

伤、亡地点

伤亡原因

就诊医院

门诊或住院

单位参保号

联系人

联系电话

备注：

单位负责人签名：单位盖章：

年月日

工伤待遇审核部门审批意见：

单位盖章：

年月日

　　【拓展阅读】

　　工伤保险待遇主要内容包括医疗康复待遇、伤残待遇和死亡赔偿待遇。医疗康复待遇包括治疗费、药费、住院费用，以及在规定的治疗期内的工资待遇。伤残待遇包括一至十级工伤伤残职工的一次性伤残补助金;需要护理的，还可以享受生活护理费;需要安装辅助器具的，由基金支付费用。死亡待遇包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金，一次性工亡补助金。

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