经济状况证明

经济状况证明

经济状况证明表

说明：

1、本表仅用于证明公民申请法律援助时的个人及家庭经济状况，由公民住所地或者经常居住地街道办事处、乡(镇)人民政府及县级以上民政部门出具。

2、共同生活的家庭成员指与申请人生活在一起的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、岳父母、兄弟姐妹等。

3、申请人及其配偶每月收入指申请人申请法律援助时前十二个月的`月平均收入，申请人家庭每月支出指申请人申请法律援助时前十二个月的家庭月平均支出。

一、申请人及家庭情况

申请人自然情况

姓名 性别

身份证号码 职业

住所地

工作单位或雇主

婚姻状况□未婚 □已婚 □分居 □离婚

共同生活的家庭成员情况

姓名年龄亲属关系职业工作或学习单位残疾、疾病及劳动能力备注

二、收入情况

申请人个人每月收入情况

概述

工资、薪金收入 合计： 元

生产、经营收入 合计： 元

保险金收入①养老金 元 ②失业保险金 元 ③工伤保险

金 元 ④医疗保险金 元 ⑤生育保险金

元 ⑥其它(注明项目和金额) 合计： 元

救济金收入①救济金 元 ②定期补助金 元 ③抚恤金

元 ③其它(注明项目和金额) 合计： 元

资产收入①利息收入 元 ②股息红利 元 ③租金收

入 元 ④其它资金收入(注明项目和金额) 合计： 元

其它收入(包括稿酬收入、各种奖励金收入等。注明项目和金额)

合计： 元

以上收入合计 元

申请人配偶每月收入情况

概述

工资、薪金收入 合计： 元

生产、经营收入 合计： 元

保险金收入①养老金 元 ②失业保险金 元 ③工伤保险

金 元 ④医疗保险金 元 ⑤生育保险金

元 ⑥其它(注明项目和金额) 合计： 元

救济金收入①救济金 元 ②定期补助金 元 ③抚恤

金 元 ③其它(注明项目和金额) 合计： 元

资产收入①利息收入 元 ②股息红利 元 ③租金收

入 元 ④其它(注明项目和金额) 合计： 元

其它收入(包括稿酬收入、各种奖励金收入等。注明项目和金额)

合计： 元

以上收入合计 元

共同生活的其他家庭成员收入情

概述

合计： 元

三、申请人家庭现有财产状况(价值千元以上)

房产地址 产权人

产权证书编号 面积

使用状况□自用 □出租价值

其他财产项目

及价值1、 元2、 元

3、 元4、 元

5、 元6、 元

7、 元8、 元

家庭财产价值合计元

四、申请人家庭每月支出情况

住房费用①按揭还款本息： 元 ②租金： 元

③管理费 元 ④其他： 元

合计： 元

日常生活费用①衣、食费用 元 ②水费 元

③煤气费 元 ④电费 元 合计： 元

教育费用(注明受教育人姓名、项目)

合计： 元

医疗费用(注明患者姓名、项目)

合计： 元

供养人员费用

(注明被供养人姓名、与供养人关系)

①赡养费：

②抚养费：

③扶养费：合计： 元

其他支出情况

(注明项目和金额)

以上支出合计元

五、申请人家庭变故情况

出证单位意见

经办人： (公章)

联系电话： 年 月 日

江苏省司法厅制