染雾尿管不良事件的范文 第一篇
贾丽萍
一、 一次性注射器、 一次性输液器可疑不良事件报告范例•一次性输液器在临床上应用广泛， 是人们防病治病的重要辅助器具。
全面抓好一次性使用无菌医疗器械的监管是保证人民用药、 用械安全有效的必然要求。• 一次性输液器在生产过程中， 其腔内的微小颗粒(塑料屑)， 基本上为肉眼不可见， 它们侵入人体后不能在体内代谢， 因此， 通过静脉输液造成血管内不溶性微粒的污染， 对威胁人类健康已逐步的显现出来。
较大的微粒能造成局部血管堵塞或供血不足， 组织缺氧， 促发静脉炎和水肿、 肉芽肿， 甚至促发肿瘤的形成， 不溶性微粒还可以引起过敏反应和热原反应。
如穿刺橡胶塞带入的橡胶碎屑、 开启安瓿时落下的玻璃屑， 均可引发输液反应。
•一次性输液用品如注射器、 输液器不合格或包装不严、 长时间暴露后使用， 隐裂、 松口， PVC袋漏气， 可导致药物受污染。
一次性输液器只用一枚短而饨的针头同时做通气通液用， 故气体经过时形成翻泡， 外界空气中的各种杂菌及尘粉可在此时被截留在无菌液体内形成污染。在临床医务工作中， 发现输液反应而不能排除输液器因素者， 需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告。•
二、 骨科植入物医疗器械可疑不良事件报告范例•骨科植入物医疗器械在临床使用过程中， 器械本身都在不同程度上存在着变形、 折弯、 折断、 松动、 脱落、 过敏及磨损等危险性， 并且也可能对周围正常组织产生刺激症状， 导致器械不能达到预期的使用目的。• 在临床医务工作中， 发现以下与使用骨科植入物医疗器械有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：
•1 、 患者因使用骨科植入物医疗器械导致相关器官功能或者结构的永久性伤害、 损伤， 或必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤， 例如：① 颈椎间盘手术中椎间隙放置的Cage移位脱落， 压迫损伤脊髓造成截瘫；② 关节产品标签、 产品使用说明书中存在错误或缺陷， 将误导经验不足的临床医生错误使用；③一次性包装产品消毒物残留， 引起肌体组织损伤。•••
•2、 事件发生后未出现上述情况， 但根据临床医生的经验同类事件再次发生时， 有可能出现上述永久性伤害、 损伤情况， 例如：
滑动额头钉治疗转子间骨折， 因为扩髓器械标记失效， 造成扩髓过深， 尽管未对患者造成严重伤害， 但再次发生时， 有可能损伤盆腔脏器。3、 由于事件涉及器械、 使用、 个人多个因素， 不能排除与骨科植入物医疗器械有关， 例如：① 全髋关节置换术后不明原因脱位、 松动；② 不明原因钢板、 螺钉折断。••••
三、 宫内节育器可疑不良事件报告范例•宫内节育器在世界范围内的广泛应用已有30多年的历史， 由于宫内节育器具有安全、 有效、 简便、 经济、 可逆、 长效、 不影响生育等优点， 目前正为越来越多的妇女所接受， 是我国育龄妇女的主要避孕措施。由于宫内节育器在我国计划生育中举足轻重的作用，宫内节育器使用的安全性已成为重大生殖健康问题。
宫内节育器使用中也存在着副反应及并发症/不良事件的问题，常见的有疼痛， 出血、 月经改变， 严重的则有贫血、 盆腔炎、 异位妊娠、 子宫穿孔、 宫内节育器嵌顿等。•
•在临床医务工作中， 发现以下与使用宫内节育器有关的情况需要填写《可疑医疗器械不良事件报告表》 向当地监测部门报告：1 、 符合以下标准的， 作为不良事件报告：①月经过多：
主诉月经量比放置前增加2倍或以上， 或经出血量测定为80ml以上， 经治疗、 随访观察3月以上无效而需取器者；②因月经过多而导致中度以上贫血， 需取器者；③经期延长或不规则出血持续2~3月以上， 经治疗无效而需取器者；④严重腹痛治疗无效而需取器者。•••••
•2． 放置或取出宫内节育器常见的并发症/不良事件报告：•有术时心脑综合反应， 术时或术后短期内出血（血量超过1 00ml）
， 子宫穿孔/其它脏器损伤； 术后感染（包括盆腔炎等）
。• 3． 放置宫内节育器其它特殊问题报告：
异位妊娠、 重度贫血； 节育器异位、 断裂、 嵌顿、 变形、 脱结或散架和铜过敏等。
尿管不良事件的范文 第二篇
定 义 指在临床诊疗活劢中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
目录 1、医疗安全不良事件 2、 医疗安全不良事件分类 3、医疗安全不良事件分类及
流程
医疗安全不良事件 第一部分
医疗安全不良事件报告范围 凡在医院内发生的或院外转运病人时发生的不良事件均属亍主劢报告的范围。
• 1、及时发现问题，避免纠纷的发生。
• 2、有利亍医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进。
• 3、有利亍卫生行政部门监督，制定相应规范。
医疗安全不良事件报告制度意义
医疗安全不良事件分类 第二部分
医疗安全不良事件分类 • （一）医疗安全（不良）事件 • （二）护理安全（不良）事件 • (三）感染相关安全（不良）事件 • （四）药品安全（不良）事件 • （五）器械、设备安全（不良）事件 • （六）服务及风纨安全（不良）
• （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
• （一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
• （二）治疗、检查或手术后异物留置体内。
• （三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。
• （四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
• （五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。
• （六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。
医疗安全不良事件分类
医疗安全不良事件分类 • （七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
• （八）压疮、坠床、跌倒事件。
• （九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。
• （十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。
• （十一）医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验结果判读错误和沟通不良。
• （十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。
• （十三）检查、治疗或手术后神经受损。
• （十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。
医疗安全不良事件分类 • （十五）公共设施事件:医院建筑、通道、其他工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。
• （十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
• （十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
• （十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。
• （十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。
• （二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。
• （二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗安全不良事件分类 • （二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。
• （二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松劢等。
• （二十四）其他事件：非上列之异常事件
医疗安全不良事件上报主要分类 • 1.医疗诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、治疗效果不好等。
• 2.不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应、过度治疗等。
• 3.意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
• 4.辅劣检查问题：包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。
• 5.手术相关问题：如手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等。
医疗安全不良事件上报主要分类 6.医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7.其他导致医疗不良后果的事件。
医疗安全不良事故及流程 第三部分
• （一）必要性 • 1、国家医疗相关法律法规的规定； • 2、医疗环境（医患关系）改变产物； • 3、医院发展的需要； • 4、提高医疗质量管理水平（质量管理理念创新、质量检查方法改革）的必然步骤； • 5、医院领导高度重视； 不良事件报告制度及流程
• （二）目的 • 1、通过报告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。
• 2、医疗安全（不良）事件的全面报告有利亍医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便亍分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。防患亍未然。
• 3、便亍职能（质量监管）部门运用质量管理工具进行管理，持续改进。
• 4、提高临床医护、医技人员自身技术水平。
不良事件报告制度及流程
• （一）Ⅰ、Ⅱ级事件，设备、药品相关不良事件属亍必须报告范畴。
• （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主劢性和非处罚性的特点。
• 1、主劢性:各科室、部门和个人自愿参与，主劢报告不良事件。
• 2、保密性：报告人可以通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
• 3、非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违法处理的依据，也不作为所涉及人员和部门处理的依据。
报告原则
医疗不良事件分级
医疗不良事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自
然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活劢而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由亍及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
医疗不良事件报告制度时限
• 发生不良事件，立即现场采取有效措施，向科室主任、护士长报告，同时向上级部门报告。
• 早发现早报告 • （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内 • （二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在24-48小时内补填《不良事件报告表》
医疗不良事件报告制度时限 • （三）紧急电话报告，尽限亍不良事件可能迅速引发严重不良后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。
• （四）工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首先报行政总值班。
医疗不良事件报告的处理流程 各科室、部门发现不良事件
一般事件分析原因，积极处理
重大未能处理的不良事件，分析原因，提出建议
填报医疗不良事件报告表 上报医务科 医务科及时归纳总结 重大事件 一般事件协调解决，提出持续改进意见
报告流程
医疗（安全）不良事件：
• 主管医生
二线主管医生
科主任
• 医务科 •
护理类不良事件：
• 主管（责任）护士
科室护士长
护理部 •
感控类不良事件：
• 当事医务人员
科室主任或科室护士长 • 感控办
医疗器械类不良事件 医疗器械类不良事件：
当事医务人员
科室主任或护士长
设备科
药物不良反应：
当事医务人员 科室主任或科室护士长
药剂科
医疗纠纷 医疗不良事件管理 汇报人：冰点
尿管不良事件的范文 第三篇
医疗安全（不良）事件管理制度
一、目的 1、通过对医疗安全不良事件的揭露，进行资料收集、原因分析、制定改进方案，以促进达到患者安全的目标，并有效、及时地纠正存在的问题及杜绝潜在的风险。
2、为了维护患者安全的医疗环境，建立“自愿上报的危机管理意识” ，凡发生或发现有关患者的不安全事件，以及任何有潜在危害患者安全的事件，均有责任上报。
3、医院鼓励员工人人参与医院管理，上报可能导致患者不安全的事件，并提高警觉及事先预防。
二、不安全事件分类 1、意外事件（Accident，Ⅰ级事件）是指非因当事人故意、过失、行为不当或不做所导致不可预见的事故或不幸，通常有不良的后果。
2、重大不良事件（Sentinel Event，Ⅱ级事件）是指实施医疗行为后导致患者意外死亡或主要功能永久性丧失(与患者自然疾病过程或患者基础状况无关)，或发生下列事件：如患者自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血制品导致溶血反应、患者手术部位辨识错误等。
3、未造成伤害的不良事件（No Harm Event，Ⅲ级事件）是指错误或异常事件虽发生于患者、员工及其他人员身上，但是并未造成
伤害，或情况并未真正发生。
4、接近差错（Near Miss，Ⅳ级事件）是指由于不经意或是即时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的时间或情况并未真正发生。
5、不良事件件包括：可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件；可能（或已）引起患者额外经济损失的事件；可能（或已）引发医疗纠纷的事件；可能（或已）给医院带来经济损失的事件；可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件；其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。
三、不安全事件处理原则 1、事件发生时，现场医务人员应迅速抢救患者及伤员，安抚家属情绪，以降低伤害、维护患者安全为原则，妥善保护有可能会引发事件的所有物品和现场，发生纠纷时报警。
2、意外事件：告知相关部门/科室负责人，若涉及财物损失，则需告知院保卫部门，由该部门/科室提出改善方案，纳入患者安全项目持续监测。
3、重大医疗不良事件：告知院部，立即采取抢救措施，填写不安全事件报告表，并由医疗安全管理委员会进行根本原因分析，研究改进措施。
4、未造成伤害的不良事件与接近差错：经由常规程序处理，有该部门/科室提出改进方案，并纳入患者安全项目持续监测。
四、处理流程 1、及时补救 对发生的任何不安全事件，特别是对患者造成伤害的不良事件，要当机立断，及时补救，对员工进行不安全事件报告流程的培训，一旦发生，相关人员及部门应按照政策要求及时进行报告。
2、及时上报：
尿管不良事件的范文 第四篇
血压计在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为测量结果不准确、 间断性黑屏、 不显示血压值等。
2． 体温计在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
体温计在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为测量结果不准确、 水银柱不上升/下降、 不能计数等。
3． 血糖仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
血糖仪在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为血糖测量值不准确、 血糖值显示不清晰、 屏幕不显示等。
4.
一次性使用 输液器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
一次性使用 输液器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为寒颤、 高热、 恶心、 呕吐、 输液器漏液、 有异物等。
5． 宫 内 节育器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
宫内节育器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为意外妊娠、 异位妊娠、严重贫血、 盆腔炎、 节育器异位、 子宫穿孔等。
6.
静脉留 置针在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
静脉留 置针在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为留置针漏液（ 接口 处、针尾）， 套管脱落， 套管堵塞， 套管断裂， 穿刺部位红肿、疼痛， 静脉炎等。
7.
导尿管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
导尿管 在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为尿道红肿、 疼痛、 分泌物、血尿、 腰痛、 导尿管堵塞、 脱落、 气囊破裂等。
8.
缝合线在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
缝合线在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为伤口 红肿、 疼痛、 化脓、 不愈合/愈合延迟、 线断裂等。
9.
医 用 监护仪在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事
监护仪一般分为麻醉监护仪、 肺功能监护仪、 心电监护仪、 脑电监护仪。
监护仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为监测数据不准确或不显示、 黑屏、 死机等。
10． 胰岛素注射笔在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
胰岛 素注射笔在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为注射部位疼痛、 注射针头漏液、 推动困难、 笔芯密封不严、 笔芯变色等。
11． 隐形眼镜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
隐形眼镜在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为眼睛干涩、 红肿、 疼痛、流泪、 畏光、 视物不清、 充血、 刺激感等。
12.
B 型超声诊断仪在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
B 型超声诊断仪在使用中可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为显影模糊、 突然死机、探头出现阴影、 图像与检查部位不符等。
13． 血管内支架在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事
血管内 支架在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为支架脱载、 无再流、 支架内血栓形成、 再狭窄等。
14． 骨科植入物在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
骨科植入物主要包括骨接合植入物及骨与关节植入物。
骨接合植入物主要包括接骨板、 接骨螺钉、 髓内针、 矫形用棒、 矫形用钉、 带锁髓内针、 脊柱内固定植入物等。
骨与关节植入物主要包括人工髋关节、 人工膝关节、 人工肘关节等。
骨科植入物在使用 过程中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为植入物变形、 折弯、断裂、 松动、 脱落、 磨损等。
15． 人工心脏瓣膜在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
人工心脏瓣膜在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为开放性卡瓣、 瓣叶脱落、 碟片被卡、 瓣膜狭窄、 血栓栓塞等。
16． 心脏起搏器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
心脏起搏器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为电极移位、 心外肌肉收缩、 静脉血栓/狭窄、 电池提前耗竭、 电极导线感染等。
17． 透析机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
透析机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为空气监测不报警、 头晕、 心率下降等。
18.
呼吸机在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
呼吸机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为潮气量过大、 通气量不足、氧流量不稳定、 管路漏气等。
19.
婴儿培养箱在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
婴儿培养箱在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为温度失控、 报警失灵等。
20.
助听器在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
助听器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为噪音大、 听不清， 声音小、不能放大， 声音过响， 断音， 耳鸣， 耳道肿痛， 头痛等。
21.
高 压 氧舱在使用 中 可 能 会发生 哪 些 可疑不 良 事件？
高压氧舱在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为氧舱起火、 氧气加湿罐破裂、 测氧仪示值偏差大、 主舱加压阀失灵、 对讲系统失灵、氧舱开门受阻等。
22.
输液泵在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
输液泵在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为为滴速失控、 滴量不准、 漏液、 报警失灵等。
23.
心 电 图 机在使用 中 可 能 会发生 哪 些 可疑不 良 事件？
心电图机在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为结果不准确、 走纸不正常、信号干扰、 接触不良、 黑屏、 不显示心电图谱等。
24.
温热治疗床在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
温热理疗床在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为烫伤、 红疹、 瘙痒、 水疱； 头晕、 头疼、 恶心、 呕吐； 神经麻木； 腰椎间盘突出；心慌、 胸闷、 心跳加速； 肋骨受伤； 脾、 胆、 肾脏增大； 脑
溢血； 白细胞数量异常增高； 死亡； 胃痛； 腹泻； 血压升高等。
25． 经外周插入的中心静脉导管在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
经外周 插入的中 心静脉导管在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为导管脱落、 断裂滑入体内， 静脉炎， 感染， 导管破裂后漏液等。
26． 人工晶体在使用中可能会发生哪些可疑不良事件？
人工晶 体在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为角膜水肿、 角膜损伤、 前房出血、 眼内炎、 青光眼、 瞳孔变形移位、 人工晶体位置异常等。
27.
颈椎牵引 器在使用 中 可能会发生哪些可疑不良事件？
颈椎牵引 器在使用 中 可能会发生导致或者可能导致人体伤害的可疑不良事件， 主要表现为头晕、 头痛， 恶心， 眼花， 颈部皮肤红肿、 瘙痒， 颈部酸胀疼痛， 气囊漏气、 破裂等。
尿管不良事件的范文 第五篇
Safety
and
Quality
Assuranee
2079,
( 3
) 125_ 质量报告 _医疗安全不良事件分析报告齐艳艳 ， 崔明珠 ， 张加强 ， 巫春艳 ， 杨亚利 ， 支慧 ， 张伟 （ 河南省人民医院麻醉与围术期医学科 ， 河南郑州 450003 ）DOI ：
10.
3969/J.
ion.
2096
03.
001医疗安全 （ 不良 ）
事件 （ 简称不良事件 ）
是指在医
疗机构运行和医疗活动中对患者安全 、 医务人员安
全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的
事件 ［ 1 ］ （ 为了进一步加强医疗安全管理 ， 促进医疗
质量的持续改进 ， 保障医疗安全 ， 2017 年 ， 我院制
定了 ）
不良事件上报制度和工作流程 》 。
我科为了配
合医院不良事件上报工作 ， 制定了科室内非处罚性
不良事件上报制度 。
2018 年度 ， 我科共上报不良事
件 75 例 。
现将我科不良事件进行总结分析 ， 以利于麻醉安全隐患 ，
医疗事
， 为医疗质量
2018 年度不良事件数据汇总 不良事件上报例数2018 年我科共上报不良事件 75 例 ， 每月例数见
图 1 （ifif时间 / 月图 1
2018 年每月不良事件例数 不良事件分类医疗机构应按照不良事件发生前能否预防 ， 分
和不可预防的不良事件 （ 医疗事故处理条
例未提及不可预防的范围严 。
2018 年不良事件按
进行分类 （ 图 2 ）
o图 2 按不良事件能否预防分类■ 可预防不可预防不良事件还应按照事件发生的风险要素 、 管理
范畴 、 机构
进行分类 ［ 1 ］ ，
医疗类 、 护理%
不良事件 。
2018 年不良事件按发生的
和管理
进行分类（ 图
3 ）
。 不良事件发生场所麻醉
分布广泛 ， 有手术间 、 预
麻间 、 麻醉恢复室 ！
PACU ）
、 病房等 。
2018 年不良事
件按其发
进行分类 （ 图 4 ）
o收稿日期 ：
2019
-02-13 ； 接受日期 ：
2019
20基金项目 ：
河南省科技攻关项目 （ 182102310167 ）
； 河南省医学科技攻关项目 （ 201602227 ）
尿管不良事件的范文 第六篇
开错手术部位 案例 1 1 ：患者 XX,11 月 16 日住进某市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。18 日上午，该院医生胡某对患者进行了疝气手术。由于打了_，手术当天患者未觉异常。次日早上，主刀医生告知，她右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。
原因分析：接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对
胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位。
防范措施：应认真做好“三查七对”工作。①入室前查：接病人时根据手术通知单认真查对；入室后查：巡回护士拿病历仔细核对；麻醉前查：巡回护士同麻醉师拿病历仔细核对病人及手术部位；安置体位前查：由巡回护士同手术医生再次确认病人并在手术部位做标记；消毒皮肤前查：由手术医生确认病人及手术部位无误。②应核对病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术间号。
器械、物品清点有误，异物遗留病人体内
案例 1 1 ：向某到某医院待产。医院对其行剖宫产手术。手术过程中，发生大出血，医院便行子宫次切除术。此后，向自感腹部疼痛，经治疗仍不见好转，后经另一医院剖腹探查，发现在剖宫产手术时遗留一盐水垫。
原因分析：术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误，操作不当缝针弹出、方向不明寻找困难，器械完整性被疏忽，配件短缺或术前疏忽检查，导致心中无数，术中物品保护不当，寻找困难延误手术。
防范措施
：（1）加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二助手严格清点手术器械、纱布、缝针，尤其在抢救病人过程中，出血较多等情况下，洗手护士更应该管理好台上一切物品，做到心中有数，忙而不乱，按原则去做，台上一切物品，没经洗手护士与巡回护士同意，不得外借。（2）加强三基培训：掌握各项操作要领，以防
发生由于手术技术不过关而造成的失误。（3）加强思想教育，对工作要有积极认真的态度。
案例 2 2 ：一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布 5 块。术中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加 5 块，加上原有的，台上纱布总共为 20 块。关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。
讨论：
1、纱带可能在哪些环节丢失？2、配合过程中还应该注意什么？3、可以采取哪些补救措施？ 教
尿管不良事件的范文 第七篇
20xx年骨一科护理不良事件年度总结
20xx年我科共发生护理不良事件10例，发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在
值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管。
3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意
性太强，导致抽取血标本量不足，造成病人二次痛苦。
4、未严格执行“三查、七对”制度，在进行配药前未仔细核对液体
质量、有效期，工作粗心大意，导致病人已配液体过期未及时发现。
尿管不良事件的范文 第八篇
20xx年护理不良事件案例成因分析年度报告
一、20xx年护理不良事件汇总
全年共发生护理不良事件68起，来源于全院各个临床科室。 二、发生护理不良事件主要原因
1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只
喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。
尿管不良事件的范文 第九篇
东莞市常平医院护理部科室护理质量管理记录表格文件编号 版本版次 页 码 生效日期CPYY-HL-ZLBG-001 A/0 第 1 页 共2页 20xx年x月x日护理不良事件报告单填单日期 科室 1、入院日期 2、值班人员 3、不良事件类型： □运送中病情变化 □导管脱出/拔出 □暴力行为 □医疗器材故障 □ 4、不良事件发生前诊断 5、患者情况项目 生命 体征 精神 状况 运动 残疾 其他 说明 Bp mmHg P 不良事件发生前 次/min R 次/min T ℃ Bp mmHg P 不良事件发生后 次/min R 次/min T ℃年月日编号床号年姓名月日性别 发生时间年龄年住院号月日时 分在下面项目合适的“□”内打“√”□误吸/窒息 □给药错误 □蓄意破坏□院内压疮 □输血错误 □火灾□坠床 □感染 □割伤 □失窃□跌倒□走失□自杀□猝死□识别患者错误□输液反应□咬破体温计 □针刺伤□外伤/烫伤 □烧伤 （□火 □电） □仪器故障 □争吵/打架□神志清 □有定向力 □不安 □无定向力 □浅昏迷 □深昏迷 □其他：□神志清 □有定向力 □不安 □无定向力 □浅昏迷 □深昏迷 □其他： □独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅 □无 □听力下降 □行动不便 □视力缺损 □其他□独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅 □无 □听力下降 □行动不便 □视力缺损 □其他6、不良事件发生前 24h 内用药： □无 □其他 7、不良事件发生前采取的特殊预防措施： □无 □其他 8、不良事件发生地点： □病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外 □陪伴 □已告知 □上床边扶栏 □安全警示 □床边便器 □躁动约束 □利尿剂 □尼古丁/镇静 □抗高血压 □抗抑郁
尿管不良事件的范文 第十篇
护理不良事件报告范文
事件经过： 20xx年12月29日，晚上20:20（星期二），护士XXX接待一名发热39℃的患儿，在给该名患儿调剂配发药品时，患儿家属要求先执行肌肉注射，护士XXX以“护士还没有来”拒绝了患儿家属要求，几分钟后护士XXX配发完药品，才给患儿执行肌肉注射。注射完毕后患儿家属对配发药品中的“医用退热贴”使用方法不明确，再次问护士XXX该“退热贴”的使用方法，护士XXX却要求患儿家属去问医生。就此事患儿家属对护士XXX的态度产生不满，开口喊骂护士XXX，继而家属与护士XXX发生争吵。
原因：工作缺乏主动性、积极性，服务态度欠佳，说话语气生硬，对待患者提出疑问的态度冷淡、强硬、不耐烦，缺乏以病人为中心的服务意识，忽视患者的权利；工作责任心不强。
处理意见：扣除绩效工资50元，并进行思想工作教育。
尿管不良事件的范文 第十一篇
医疗丌良事件、医疗纠纷
分析汇报
医教部
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会
前言 ◆ 从我院运行数据看，全院各科室巟作量2014年相比2013 年已大幅度提高。不此同时，医疗丌良亊件及医疗纠纷的例数也同比增高。3月25日至5月5日，医教部共处理医疗纠纷9例，骨科2例；放射科2例；神外1例；妇产科3例，心电图1例。个别案例仍存纠纷正在处理中。医疗丌良亊件共10余起，较为严重丌良亊件2起（患者已治愈出院）。
◇ 理性地分析，医疗纠纷的形势仍旧严峻。为了降低医疗风险，提高医疗质量，现对近期较为特殊的医疗丌良亊件、医疗纠纷迚行分析、汇报。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 一、纠纷亊件：血型鉴定报告前后丌一致 • 事件经过：
患者吴泽苇，男，4岁，以“双侧隐睾”入住我院并备行手术。二4月10日迚行血型鉴定，鉴定结果为AB型，RH(+)。但患儿父亲回忆，四年前孩子二市医院早产，迚行全面体检时血型为A型，两次检查血型丌符，故向我院及市医院提出重新检查亊宜。我院输血科予复查后，结果为A型。经不输血科分析讨论，血型报告错误，极有可能是输血科戒护理人员操作丌当引起。至病区向相关护士了解情况：患儿吴泽苇不吴泽霖分别住在52、51床，抽血出错的可能性是存在的。但本次抽血的时间较为特殊，51床吴泽霖抽血时间为4月10日早上6时47分，操作人员为4月9日下夜护士A实际执行的，且有迚行相关核查。而52床吴泽苇抽血时间为4月10日早上9时48分，操作人员为4月10日正常班护士B执行，值得说明的是，52床患儿较为瘦弱，血样采集丌好迚行，这次血标本采样经由2名护士，最终由护士林芳执行完毕。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 • 利用电子系统（巟作站）调查显示，护士对该两名患儿采血严格遵照觃范执行，即打印条码---粘帖到采血管---护士迚行核查后采集---采集完毕---扫描条形码，如此执行后，系统生成相应数据，真实反应护士巟作状态。综上了解，初步得出护士将两名患儿血样条形码粘帖混乱戒将血样采集错误的可能性甚微。将以上情况不输血科再讨论，输血科表示（已接到其他科室的相关反馈），错误之处极可能为：本次错误报告单的批次有2份标本，当时巟作人员表示由二自己马虎大意，认为2份标本丌可能出现错误，未觃范对其迚行复核；且错误报告单的血型为AB型，经再次检验后确定为A型，不同批次同一时间出具报告的另外一份标本(汪丽)的血型鉴定结果近乎相同，这说明两份标本结果混乱可能性极大。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 • 事件导致的后果：
媒体报道该亊宜， 对我院造成严重的负面影响。
• 医教部对责任人的处罚：
1、全院通报本次输血科对我院造成严重负面影响的丌觃范操作亊件；对输血科巟作人员胡丽珠处以500元经济处罚（当月绩效中扣除），并将其薪资档次调低一级；同时留观其巟作表现，保留将其辞退的权利。
• 2、扣除输血科当月绩效2分；扣除输血科负责人蔡艺鹏1个月岗位津贴。
• 3、输血科应对本次亊件迚行深刻检讨，并向医教部递交差错亊件分析、整改书面材料。
• 医教部：定期（一个月、三个月后）督察输血科整改情况。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 • 医教部：
1、作为医务人员，应将责任重二泰山的观念贯彻到实处。
2、加强我院医务人员查对制度的执行：科室内部质控小组应収挥其作用，严把科室质量控制，将最普通的查对等制度迚行更深层次的贯彻；各职能部门应按照有关觃定，严格督罚丌觃范操作。
3、该亊件也暴露出我院各科室培训力度丌足且培训涵盖范围也有待迚一步扩大，如应包括医务人员责任心等自身素质方面；、 •
4、本次患者家属轻易能够复印我院诊疗文书，不病历文书复印制度的缺陷有密切关系，相关部门应重新制定戒修改相应觃章制度
5、本次亊件也反应出，我院对同名同姓戒名字相近且入住同一科室的，无相应的处理制度戒共识。
6、 护理人员严格遵照我院觃章制度迚行操作，有效的降低医疗风险，也为查找本次差错提供了有力的依据。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 事、丌良亊件：腹腔镜下全子宫切除术术中肠管损伤
• 事件说明：患者二09:30麻醉完毕后，行“腹腔镜下全子宥+双侧输卵管切除术”。12:00子宥切除完毕，随后经阴道叏出子宥组织，由二医师用小抓钳钳夹宥颈组织下推子宥，主任经阴道置扩阴器钳夹下推的宥颈组织，术中収现经阴道丌能查见切下的组织，感小抓钳在靠近骨盆后方位置，嘱其改变方向，往下方送子宥，探查过程中，小抓钳自肛门脱出，肠管损伡。妇产科医师紧急请邱主任协劣手术，并立刻通知医教部（医教部收到通知后，反馈给王院长、胡副院长，他们立即表示医教部应协调其他科室共同积极处理，且目前情况丌对外泄漏）。邱主任利用腹腔镜探查，収现直肠巠侧一6mm破口，直肠右侧一5mm破口，用可吸收线全层缝合肠管3针及2针。同时，请内镜室会诊，肠镜下探查，并对出血点及可疑粗糙面予钛夹钳夹，并再次肠镜探查，最后经腹腔镜探查，确定无出血后，放置引流管，随后逐一关腹。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 • 事件跟踪：术后，内镜室主任不医教部迚行沟通，其认为该亊件极可能导致纠纷，故未收叏内镜诊疗相关费用；术后患者稍腹胀，但经过几天的治疗后，症状消除，最后顺利出院。
• 医教部：1、本起较严重丌良亊件，由二妇产科医师上报较及时，院部处理得当，未造成更迚一步的丌良后果。
2、对二强制类丌良亊件戒极易导致纠纷的亊件，各临床科室应及时、 主劢予以上报，防止亊件迚一步収酵。
3、本次丌良亊件过程中，普外科、内镜室积极参不协调处理，是及时遏制丌良亊件继续収展的关键点；各科室应在日常的巟作中继续加强相关合作，并将该合作精神弥散到部门合作的其他日常巟作中。
4、収生丌良亊件戒纠纷后，科室内部应分析讨论还有所欠缺。只有经过讨论分析，制定相应的防范措施戒共识，方可降低医疗风险，提高我院诊疗质量。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 三、纠纷亊件：全子宫切除术后腹部切口血肿
• 事件经过 ：
患者以子宥肌瘤二行腹式全子宥切除术，术后一般情况良好。今术后第2天下午14:10分患者诉切口突収疼痛且逐渐加重，并延及腰骶部。家属告知护士后，护士报予主管医师，主管医师未查看患者便予予双氯芬酸钠塞肛，疼痛无好转。家属再次向护士反馈，多番反馈后，主管医师方予查体，查体见腹部切口周边呈略膨隆状，质硬，边界清晰，压痛明显，以巠侧局部痛点为甚，考虑腹部血肿可能。急查床边彩超提示：切口周边距离表皮处低回声包块，范围约80mm*60mm，形态觃则，边界欠清晰。其后诊断为腹壁血肿，经过多次有创诊疗且持续1个月的治疗后，患者达到出院标准。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 • 医教部：
1、对二该患者术后两天情况良好，而第事天突収切口疼痛并持续加重，患者家属汇报到主管医师予以处理的过程中収现：主管医师经验有所欠缺，对该症状判断丌到位；主管医师责任心丌足，家属多番反馈方予以处理，延误了治疗的时间（这也是该纠纷亊件患者有力的说辞）
2、本次腹壁血肿原因还待定，是否是术后患者活劢戒咳嗽引起还有待迚一步讨论。遂，科室内部要迚行讨论，有必要时申请多科室讨论，分析具体戒最可能的原因，制定必要的防范措施。
3、主管医师在其术后，有无迚行必要告知？告知是否到位？医教部建议对术后患者术后注意亊项迚行严肃地告知，如：一定丌能抽烟！；一定丌能下床走劢！；有咳嗽要用手按住切口，等等。
• 该纠纷处理及责任认定：纠纷已处理完毕；现该纠纷责任认定存在争议，已提交至医疗纠纷、亊故管理小组迚行讨论，择期公布处理结果。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 四、纠纷亊件：动态心电图检查完毕撕开导片致皮肤损伤
• 事件说明：61岁女性患者，二我院迚行24小时劢态心电图检查，检查完毕后，医务人员撕开导片，収现皮肤表皮小范围撕脱（三处皮损，各处约绿豆大小），考虑不患者年龄大、皮肤菲薄有关。
事件导致后果：患者家属以皮损为由，要求我院赔偿其损失。
• 医教部：1、心电图是否应对高龄患者实施检查前，告知其风险，如：
吸球有可能损伡皮肤、导片可能过敏、导片粘帖太久撕下可能导致皮损等。从本亊件延伸至全院，是否还存在相关风险未予告知。
2、全院医护人员对高龄患者实施诊疗操作时，在认真仔细的基础上，再认真仔细耐心些。这也是对我院“将心比心，规病尤亲”更深刻贯彻不宣传。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 五、纠纷亊件：理疗后患儿左枕后部头皮烫伤 • 事件经过：患儿，女，48天，以“咳嗽、鼻塞3天”为主诉入院，诊断考虑急性支气管炎。二2月27日9时巠右前往中医科迚行超短波治疗。治疗后患儿家属収现患儿巠枕部头皮収红，继而出现水泡，大小约2X3cm，极可能为理疗引起的烫伡（理疗机的输出线交叉接触会引起収热；当时中医科病人数相对较多，该理疗为实习生操作，不其操作丌当引起）
• 医教部：1、若各部门有卫校实习生戒新迚医师，部门主管戒上级应对其迚行业务培训。
2、同时，应在其操作时迚行有效的督促，评估其是否达到独立操作的程度，防止其操作丌当而引起的纠纷。
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会 漳州市第三医院2014年第一季度医疗安全（丌良）事件上报
情况说明 •
医疗安全（丌良）亊件上报为《患者安全十大目标》中的重要项目，是医院等级评审中的重点内容之一。我院各科医务人员贯彻落实医疗安全（丌良）亊件上报制度较为到位，切实降低了医疗风险，提高诊疗质量。现将我院各临床科室第一季度医疗安全（丌良）亊件上报情况汇总如下：
•骨科
泌外科
3例
神外科
2例 •骨伡科
妇产科
普外科
1例 •急诊科
内镜室
1例 • 第一季度共计上报医疗安全（丌良）亊件19例，上报分布请见如上资料。根据我院现行绩效方案，对上报人员迚行奖励，奖励名单如下：
阮汉辉
林寅生
20
陈雯燕
20 •
高跃川
陈运红
10
王歆峰
10 •
林锦荣
白金伟
10
陈茂顺
10 •
吴树鑫
昌能文
10
柳景城
10 •
黄权荣
10 •
漳州市第三医院医教部 •
2014年4月15日
医疗不良事件医疗纠纷分析汇报会
谢谢各位！
尿管不良事件的范文 第十二篇
临床合理用药 2015年 12月第 8卷第 12期中 Chin J of Clinical R~ional Drug Use，December 2015 一Vol 8—
2H 医疗安全不 良事件发生原 因分析及对策 于春莲 【关键词】
医疗安全；不良事件；护理 【中图分类号】
R 47 【文献标识码】
B 【文章编号】
1674—3296(2015)12B一0166—02 doi：10．15887／j．cnki．13-1389／r．2015．35．109 为进一 步加强医疗质量与安全管理 ，严 格落实我院医疗安 全相关制度，要求各科室主动上报在临床诊疗过程中及医疗运 行 中所有 涉及患者及医务人员安全 的不 良事件 ，包括 医疗安全 不良事件 、护理不良事件、药品不良事件、医疗器械不良事件 等。笔者就我院医疗安全不良事件进行 回顾、分析 ，以寻求最 佳对策，杜绝此类事件的再发生。现报道如下。
1 资料来源 2013年 1月 一2014年 6月我 院所上 报医疗安全 不 良事件 77起 ，所涉及不 良事件的相关科室均能及时处置，具体如下：
1．1 医疗不良事件 共 4起 ：(1)患者如厕时跌伤，右侧髋部 损伤，致右侧股骨粗隆间骨折。请骨科会诊 ，予行右下肢持续 牵引。患者家属无不满情绪；(2)患者行 CT检查过程中跌伤， 自觉右侧大腿近膝关节 处疼痛 难忍 ，右下 肢近 膝关节处 肿胀 ， 局部活动受限。行右膝关节正侧位片示：右股骨干下段粉碎性 骨折；(3)患者夜晚请假回家过程中跌伤，额部皮肤挫伤，上颌 骨 CT示左颧骨骨折；(4)患者术后麻醉苏醒，自行拔除尿管致 尿道撕裂伤 。
1．2 护理不良事件 共 8起 ：(1)护士为患者输液 0．004％溴 己新葡萄糖注射液 lOOm1，患者家属述输液器头皮针与输液管 连接螺 口处漏 液，护 士立 即至床旁查 看，瓶 内液体 剩余约 30ml，头皮针与输液器连接无松动，患者衣服及床单有少量液 体湿迹 ，观察头皮针与输液管连接螺 口略有偏斜 ，将其打开 ，重 新连接，检查无渗漏 ，剩余液体顺利输完。同时通知医师查看 患者，无不适。患者及家属担心会有空气栓塞和感染的可能；
(2)患者自诉排尿困难，诱导排尿无效 ，遵医嘱行持续导尿 ，留 置尿管，向家属及患者交代注意事项 ，均表示明白。后患者欲 拔除尿管 ，家属劝说无效 ，在通知值班护士时 ，患者自行将尿管 拔除。护士立即赶赴现场 ，发现尿道 口有少许血迹，通知值班 医师 ；(3)值班护士为患者更换 5％葡萄糖溶液 250ml，查看滴 速良好，未查看患者输液局部情况；接班护士发现患者右颈部 留置针穿刺处肿胀，范围4cm×5em，患者无不适 ；(4)护士大 夜班为患者于右肘部静脉采血备查，按压约 5min后在此上肢 测量血压。次 日晨 7时 30分许交接班发现患者右上肢肘部青 紫肿胀，肿胀范围为肘部上下各约 12em，穿刺点仍有少量渗 血。立即通知主管医师、主任、护士长；(5)有机磷农药中毒患 者行气管插管接呼吸机辅助呼吸，偶有烦躁，给予约束带约束 双手，咪达唑仑注射液静脉持续泵入。患者突然 自床上坐起 ，
尿管不良事件的范文 第十三篇
江阴市第四人民医院
护理不良事件案例成因分析年度报告
（20xx年）
总结：全院护理不良事件为输液事件2例，占总数的67%；药物事件1例，占总数的33%；
分析：
1、、输液事件主要发生在低年资护士或轮转护士，三查七对制度执行不到位。
2、药物事件同样发生人群为低年资护士，缺少评判性思维，护士长、带教老师带教不到位
整改：
1、加强队伍建设，提高护理人员综合素质，特别是加强低年资护士的职业安全教育和业务素质教育，明确责任人，给予批评教育、相应经济考核及科内考评扣分。
2、科内护理工作流程加强培训，严格执行三查七对制度，护士长重视低年资护士、轮转护士的培养与带教，并了解其生活工作动态，及时缓解压力，全身心投入工作。
护理部
二〇一四年一月十日
尿管不良事件的范文 第十四篇
八、护理不良事件报告处理制度
护理不良事件的概念及分类见第四章第四节
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。
3.医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。
4.凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件（见第四章第四节），需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
6.发生护理不良事件后的报告后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减少至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告立即到现场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。
7．应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或本院发生压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。
