临时叉车租赁合同范本【精选6篇】

临时叉车租赁合同范本 篇一

叉车是一种常见的物流设备，广泛应用于仓储、物流、生产等行业。对于一些小型企业或临时需求较多的企业来说，购买叉车可能不太划算，而临时租赁叉车则成为了一种较为经济实用的选择。为了规范双方的合作关系，保障双方权益，临时叉车租赁合同应运而生。

合同编号：XXXXX

甲方(出租方)：_______________________

身份证号码：________________________

联系地址：_________________________

电话：_____________________________

乙方(承租方)：_______________________

身份证号码：________________________

联系地址：_________________________

电话：_____________________________

鉴于甲方拥有合法的叉车设备，并具备出租资格，乙方有临时需求，双方本着互利互惠的原则，经协商一致，达成以下合作协议：

一、租赁期限：

本次租赁期限为______年/月/日至______年/月/日，共计______天。

二、租赁费用：

1. 租金：

乙方应按照租赁期限支付相应的租金，租金为人民币______元/天。租金支付方式为每月/每季度/每年一次支付。

2. 押金：

乙方应在签订合同时支付押金，押金为人民币______元。在租赁期满并双方履行完毕合同义务后，甲方将无息退还押金给乙方。

三、设备使用及维护：

1. 乙方应按照叉车的操作规程进行操作，保证设备的正常使用，并负责设备的合理维护。如设备因乙方的不当使用或保养不善导致损坏，乙方应承担相应的维修费用。

2. 甲方应保证所提供的叉车设备处于良好的工作状态，并在租赁期内负责叉车设备的正常维护和保养。

四、保险责任：

甲方应为叉车设备购买相应的保险，并保证乙方在租赁期内的使用行为符合保险公司的要求。如因乙方的使用不当或违反保险公司要求导致保险责任发生，乙方应承担相应的违约责任。

五、违约责任：

1. 任何一方违反本合同约定的，应承担相应的违约责任，并赔偿对方因此造成的损失。

2. 如因不可抗力因素导致双方不能履行合同义务，双方应协商解决，并及时通知对方。

六、争议解决：

双方在履行合同过程中发生争议，应友好协商解决。协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、合同解除：

1. 在租赁期满后，本合同自动解除，双方无需另行通知。

2. 在租赁期内，任何一方有解除合同的需求，应提前______天书面通知对方，经协商一致后解除合同。

八、其他约定：

本合同未尽事宜，可由双方另行协商确定，并以书面形式作为本合同的补充和附件。

本合同一式两份，甲方和乙方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方(出租方)：____________________

乙方(承租方)：____________________

日期：_________年____月____日

临时叉车租赁合同范本 篇二

叉车在现代物流行业中起着至关重要的作用，对于一些企业来说，临时租赁叉车成为了一种灵活高效的解决方案。为了明确双方的权利和义务，规范双方的合作关系，制定一份合适的临时叉车租赁合同是非常重要的。

合同编号：XXXXX

甲方(出租方)：_______________________

身份证号码：________________________

联系地址：_________________________

电话：_____________________________

乙方(承租方)：_______________________

身份证号码：________________________

联系地址：_________________________

电话：_____________________________

鉴于甲方拥有合法的叉车设备，并具备出租资格，乙方有临时需求，双方本着互利互惠的原则，经协商一致，达成以下合作协议：

一、租赁期限：

本次租赁期限为______年/月/日至______年/月/日，共计______天。

二、租赁费用：

1. 租金：

乙方应按照租赁期限支付相应的租金，租金为人民币______元/天。租金支付方式为每月/每季度/每年一次支付。

2. 押金：

乙方应在签订合同时支付押金，押金为人民币______元。在租赁期满并双方履行完毕合同义务后，甲方将无息退还押金给乙方。

三、设备使用及维护：

1. 乙方应按照叉车的操作规程进行操作，保证设备的正常使用，并负责设备的合理维护。如设备因乙方的不当使用或保养不善导致损坏，乙方应承担相应的维修费用。

2. 甲方应保证所提供的叉车设备处于良好的工作状态，并在租赁期内负责叉车设备的正常维护和保养。

四、保险责任：

甲方应为叉车设备购买相应的保险，并保证乙方在租赁期内的使用行为符合保险公司的要求。如因乙方的使用不当或违反保险公司要求导致保险责任发生，乙方应承担相应的违约责任。

五、违约责任：

1. 任何一方违反本合同约定的，应承担相应的违约责任，并赔偿对方因此造成的损失。

2. 如因不可抗力因素导致双方不能履行合同义务，双方应协商解决，并及时通知对方。

六、争议解决：

双方在履行合同过程中发生争议，应友好协商解决。协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、合同解除：

1. 在租赁期满后，本合同自动解除，双方无需另行通知。

2. 在租赁期内，任何一方有解除合同的需求，应提前______天书面通知对方，经协商一致后解除合同。

八、其他约定：

本合同未尽事宜，可由双方另行协商确定，并以书面形式作为本合同的补充和附件。

本合同一式两份，甲方和乙方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方(出租方)：____________________

乙方(承租方)：____________________

日期：_________年____月____日

临时叉车租赁合同范本 篇三

甲方：_____________________

乙方：

经双方协商同意，依照《

中 典》及相关法律、法规的规定，订立本合同。

一、乙方使用的营业执照、公章或合同章必须真实有效，如属仿造和超过时效期的，一切经济及法律责任均由乙方负责。甲方向乙方提供性能良好、行驶手续完备的_______吨叉车_______辆。

二、乙方租赁甲方叉车，租期从_______年____月____日____时期至_________年____月____日____时止;租赁前应提前缴纳全额租金，合计人民币_________元整，甲方出具收条给乙方。租赁期间，日租金为_____元/天。超出限额，不足_____小时的，按照半天计算;大于_____小时，而小于_____小时的，按照全天计算;乙方应及时交换车辆。逾期交还须提前得到甲方的许可，否则按日租金的15%加付违约金。乙方如提前终止合同，甲方不退还租车金，也不向甲方作赔偿。

三、乙方在签订合同时向甲方交纳租赁保证金人民币_________元整，作为履行合同的保证。保证金不计利息，租赁合同期满乙方交换车辆后退还乙方。

四、乙方驾驶员应每日检查车辆机油、刹车油、防冻液、轮胎气压等，并正确使用油料;如发现问题须立即解决，反之由此引起一切后果，由乙方负责。乙方自行承担租赁车辆的燃油等费用。

五、乙方要爱护使用车辆及其设施，保证车辆的完好无损。乙方不得将甲方的车辆抵押、倒卖、转租或从事其他违法活动，如发生上述事件，乙方要承担法律责任。车辆若发生被盗，诈骗等刑事案件造成租赁车辆损失、损坏、丢失要照价赔偿;同时按本合同规定的日租金标准赔付停驶损失。若拆卸甲方车辆部件，一经发现按日租金的五倍处罚。如进行修理要承担修理费和折旧费。修理期间使车辆无法行驶工作的，乙方要按本合同规定的日租金标准赔付停驶损失。

六、乙方在租赁期内应自觉遵守安全、交通法规，并承担由于违章、违法、肇事等行为所产生的全部责任及经济损失;甲方不负担任何费用及连带责任。

七、租期结束时，乙方应将承租的车辆送到甲方的地点，还车时应保持车辆清洁。

八、当甲方认为所租车辆的安全及相关权益受到威胁时，有权收回出租车辆。同时，乙方在使用过程中，违反本合同的规定，甲方有权在任何时候收回车辆、终止合同，并向乙方收取相应的赔偿费。

九、本合同解释权归甲方。未尽事宜，双方可另行协商。

十、本合同一式两份，经双方签字盖章后生效。

出租人：_____________________

联系人签字：_________________

临时叉车租赁合同范本 篇四

甲方(出租方)：_______________

乙方(承租方)：_______________

一、本合同所指标的为______________市_______________区______________路_________小区_____号楼 _________单元 _______________室。其中_____________ 房间出租给乙方。

二、甲方作为联系人，负责和房东联系。乙方向甲方支付房租，享有房间的完全独立使用权，以及公共区域的共同使用权。乙方如果需要增加合租人数，必须取得甲方书面同意。

三、该房屋租赁期共___________个月，即_______________年 _______________月___________日至 _________年 _______________月 _______________日。租金为每月_______________ 元，押金____________元(押金会在合同关系正常终止时退还)。 该房屋公共设施有洗衣机 台，燃气热水器 台，燃气炉子__________ 个，出租房间内有床__________ 张，空调_______ 台，桌子_______________个，衣橱 ___________个，椅子_______把。

四、共同使用区域为客厅、厨房、卫生间及这些区域里面的相关公共设施。

五、合租期间，水、电、燃气、宽带费(如使用)等由甲、乙两方*摊。

六、合租期间，本着和*、友好相处的原则，双方应共同维护居住环境的卫生、安全。不得随意的干扰对方的私人空间。对方的合理建议应积极采纳。

七、在租住期间，双方应本着“节约、爱惜”的原则，不得浪费水、电、燃气等。应共同维护设施的安全。

八、乙方需退房的话，应提前一个月告知甲方。租住不满__________个月，租金按_______________个月收取。

九、乙方具有续租的优先权。

十、因合租的特殊性质，甲方和房东租赁关系中止时，本合租合同自动失效，甲方不负违约责任。甲方也必须在与房东解除合约前半个月，知会乙方。

十一、 本合同自订立之日起，即告生效。

十二、 本合同一式两份，由甲方、乙方各执一份。

甲方签字：_______________ 乙方签字：_______________

身份证号： _______________身份证号：_______________

签署日期： _______________年 _______________月 _______________日

私人叉车临时出租合同 (菁华1篇)（扩展10）

——私人的单间出租合同 (菁华1篇)

临时叉车租赁合同范本 篇五

甲方（承租方）：_____________________

乙方（出租方）：_____________________

甲乙双方就叉车租赁事宜，经双方友好协商，订立如下合同条款。

第一条、叉车信息

1、叉车信息

叉车名称__________规格/型号__________租金标准（每天）__________备注_________

2、除非特别说明，出租方应配备提供具备国家规定的操作证书的司机，相应费用已经包含在本合同约定的租赁费用之中。

3、叉车（连同司机）以下简称“叉车”。

4、如因故未提供上述全部设备，则费用相应扣减。

第二条、租赁期限

1、叉车租赁期限为：________年____月____日（含当日）至________年____月____日（含当日）。

2、租赁期限内工作时间为：

每日上午________时_______分至________时_______分；下午_______时_______分至______时_____分。

休息日为：_____无休息日。____

甲方要求超出上述工作时间工作的，应按____________________元/小时额外支付延时租赁费用；但每天工作时间超出15个小时时，乙方有权拒绝。

工作时间内，叉车故障、加油、检修等导致每天超过半个小时不能正常工作的，租金应相应扣减。

发生上述延长工作时间情形时，乙方叉车司机（或其它人员）应提供工作单，经甲方现场代表签字后生效。

上述正常工作时间内，甲方未实际安排叉车工作的，不影响工作时间的计算。

3、租赁期限内需要提前解除租赁合同的，应提前至少7天告知对方；提前解除租赁合同时，双方应按本协议约定结算支付费用，但不承担其它违约责任。

4、本协议约定的期限届满后，甲方继续使用该批叉车的，乙方没有提出异议，则本合同继续有效，租赁期限为不定期。

第三条、工作地点

1、叉车工作地点为下列范围内的甲方指定地点：

2、乙方应负责在租赁期限开始前将叉车运送到工作地点。

3、甲方现场代表为：______________________________手机：________________________

第四条、租赁费用

1、租赁费用按下列第_____种方式结算：

1）每月____日前，双方结算并支付上月费用。

2）租赁费用共计________________元；________年____月____日前支付_______%即__________元；租赁期限结束后____日内付清余款（含延时租赁费用）。

2、乙方指定收款账号：_______________________________

开户行：_________________________________

户名：________________________________

3、发票：乙方应提供正规发票。

4、除本协议另有约定以外，甲方无需向乙方支付其它费用。

5、除非本协议另有明确约定，下列费用均由乙方自行承担，甲方无需另行支付：叉车保养/维修、燃油等费用；司机人工费用。_______________________________________________

6、乙方叉车司机工作期间的有关待遇：

用餐：叉车司机工作时间内的用餐，由甲方负责提供。

住宿：甲方不负责提供。

叉车停放地点：租赁期间，甲方免费提供叉车停放地点。

7、租赁期间，叉车及附属设备设施发生被盗、丢失等事故的，甲方不承担赔偿责任，甲方故意造成的除外。

第五条、双方权利义务

1、乙方应保证出租的叉车性能良好，能够保证安全使用。

2、乙方在提供服务过程中造成甲、乙双方或第三方人员人身或财产损伤的，由乙方负责赔偿；如造成甲方对甲方员工或第三方赔偿的（包括甲方为此支出的工伤待遇），甲方有权向乙方追偿。

乙方不得以甲方人员的指挥等原因减轻乙方人员的安全生产责任。

3、甲方与乙方及叉车司机等人员不建立劳动关系、劳务关系、劳务派遣关系或类似关系；乙方应自行与叉车司机签署相应协议，并按照法律规定为其提供工资、加班费、保险等待遇。

4、叉车司机及乙方其它人员在提供服务过程中自身出现人身或财产操作的，甲方不承担任何责任。

第六条、争议解决

甲乙双方在履行本合同过程中发生争议，应协商解决。协商不成发生诉讼时由甲方/乙方/工作地点所在地的人民法院管辖。

第七条、其它

本合同一式二份，甲乙双方各持一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字或盖章）：______________乙方（签字或盖章）：______________

_________年____月____日_________年____月____日

临时叉车租赁合同范本 篇六

甲方(出租方)：

乙方(承租方)：

经双方协商同意，依照《_经济合同法》及相关法律、法规的规定，订立本合同。

一、乙方使用的营业执照、公章或合同章必须真实有效，如属伪造和超过时期的，一切经济及法律责任均由乙方负责。甲方向乙方提供性能良好，行驶手续完备的_____吨,叉车_____辆。

二、乙方租赁甲方叉车，租期从_____年_____月_____日时期至 年 月 日止;租货前应提前缴纳全额租金，合计人民币_____元整。甲方出具收条给乙方，租赁期间，按月产量15万片计算，年产量180万片计算，超出部分按每筐(220片)5元计算，年终结算如年产量低于180万片，按180万片计算，乙方如提前终止合同，甲方不退还租金，也不向甲方做赔偿。

三、乙方向甲方签订合同时，向甲方交纳租赁保证金_____元，作为履行合同的保证，保证金不计息，租赁合同期满乙方还车辆后，保证金退还乙方。

四、乙方驾驶员应每日检查车辆机油、刹车油、防冻液、轮胎气压等，如发现问题须立即解决，反之由此引起一切后果，由乙方负责，乙方自行承担租赁车辆的燃油等费用。

五、乙方要爱护使用车辆及其设施，保证车辆的完好无损，乙方不得将甲方的车辆抵押、倒卖、转租或从事其他违法活动，如发生上述事件，乙方要承担法律责任，车辆若发生被盗、诈骗等刑事案件造成租赁车辆损失、损坏、丢失要照价赔偿。

六、乙方在租赁期内应自觉遵守安全、交通法规，并承担由于违章、违法肇事等行为所产生的全部责任及经济损失，甲方不负担任何费用及连带责任。

七、租期结束时，乙方应将承租的车辆送到甲方的地点，还车时应保持车辆清洁。

八、乙方在合同到期前2个月，告知甲方办理续租事宜。

九、本合同解释权归甲方，未尽事宜，双方可另行协商。

十、本合同一式两份，经双方签字盖章后生效。

出租人：

承租人：

_____年_____月_____日

出租方：(甲方)

承租方：(乙方)

双方本着自愿、*等、互惠互利、诚实信用的原则，就甲方出租叉车给乙方事宜，经双方友好协商，订立如下合同条款，以资共同恪守履行。

1、叉车名称，规格、型号，数量及其他附带配件设施

2、租赁期限

该批叉车租赁期限为：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，其中免租期为_____：年_____月_____日至_____年_____月_____日。

本合同租赁期满，双方尚未书面确认续签合同的，乙方继续使用该批叉车的，甲方没有提出异议，则本合同继续有效，租赁期限为不定期。

3、租金及支付方式

每台叉车每月租金为：(大写：)。

月结，先用叉车后付款。如使用期限未满一个月，每台叉车租金以天数来计算，每台每天租金_____：(大写：_____)。

租金以方式支付。乙方交付租金前，甲方须向乙方交付相应的发票和收据并经乙方确认无误，否则乙方可以拒付相应款项。

4、叉车交付

在本合同生效之日起，甲方将叉车按现状交付乙方使用，且乙方同意按照叉车及设施的现状承租。交付时双方对叉车的基本性能和现状以交接单的形式签字确认，并可附照片。

叉车由甲方负责运输，八号。待租赁期满合同终止后再由甲方负责运回。运费由甲方自行承担。

5、甲方的权利义务

甲方应保证出租的叉车性能良好，能够保证安全使用。甲方应定期对叉车进行保养和检查，具体保养事项为：1，租赁期间叉车所有的正常维修、保养、检查费用有甲方自行承担。

甲方负责叉车来回的运输，并自行承担运费。叉车在运输途中的风险由甲方承担，风险自乙方签收验收单后转移。租赁期满后，由甲方负责运回，风险自租赁期满之日转移给甲方。

甲方应保证合法拥有叉车的所有权，且按照法律规定办理了叉车牌照。在租赁期限内，应为叉车办理各项保险，保险费用由甲方自行承担。

甲方提供24小时随叫随到的全方位服务。接到报修电话后4小时内到达乙方现场，如果24小时内不能修复，甲方应在24小时内为乙方提供替用车辆，如不能修复且未能在约定期限内提供替用车辆，给乙方造成损失，甲方应承担违约责任，并赔偿乙方的相应损失。同时，乙方也可以解除本合同。

如因不可抗力原因，导致叉车损坏或造成乙方损失，双方互不承担责任。

6、乙方的权利义务

乙方应该保证正确使用叉车，由于操作不当或者人为损坏，维修费用由乙方承担。乙方在租赁期间叉车发生的电费、柴油费由乙方自行承担。

在租赁期间，乙方享有叉车使用权，不得买卖转让或作为抵押，也不能将叉车用于任何非法活动。

乙方应该爱护叉车，严格按照叉车的使用规范作业。未经甲方同意，乙方不得在本合同中叉车上增加或拆除任何部件，不得转移叉车的使用地点。

在租赁期限内，乙方可以将叉车转租给乙方的关联公司使用，甲方不应提出任何异议。

对于甲方不能按时修复的，亦不能提供替用车辆的，乙方有权请第三方进行维修，费用由甲方承担。

7、合同解除、终止条款

甲方应保证对叉车具有完全及合法的出租权，否则乙方可以解除合同，甲方应支付乙方1月租金作为违约金。

如因甲方原因导致乙方解除本合同的或甲方须提前解除本合同(甲方须提前2个月书面通知乙方解除合同)的，甲方应支付乙方1个月的租金作为违约金，如违约金不足以补偿乙方损失的，甲方另需赔偿。

8、保险责任，违约条款

在租赁期间，甲方负责购买叉车的保险，若甲方未购买保险，由此产生的所有赔偿及责任由甲方自行承担。

甲乙双方任何一方违反本合同约定，需要承担

9、争议解决

甲乙双方在履行本合同过程中发生争议，应协商解决。协商不成发生诉讼时由乙方所在地的人民法院管辖。

10、不可抗力

本合同履行期间，如发生不可抗力因素造成本合同无法履行的，合同终止。如因不可抗力造成双方损失的，双方各自承担其损失。

11、其他约定事项

12、本合同一式份，乙方生效。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________

法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

甲方(出租方)：_______________________

合同编号：_________________

法定代表人：___________________________

签订地址：_________________

乙方(承租方)：_______________________

签订日期：______年___月___日

法定代表人：___________________________

甲乙双方本着自由*等、诚实信用的原则，经过友好协商，根据相关法律的有关规定，就叉车租赁事宜，在互惠互利的基础上达成以下合同，并承诺共同遵守。

第一条租赁物

租赁叉车的具体情况如下：

品牌：________________。

型号;________________。

吨位：________________。

新旧程度;____________。

数量：________________。

第二条租赁期限

租赁期限自____年____月____日____时起，至____年____月____日____时止，共计________。

第三条租金

叉车租金合计人民币元整(大写：)。

其中，日租金(每天以8小时计算)为每台每天人民币元整(大写：)，超出8小时的，须另外支付费用：不足4小时的,按照半天计算;大于4小时,而小于8小时的,按照全天计算。

第四条租金的支付方式

乙方应于合同签订之日以现金一次性支付租金人民币元整(大写：)，每天使用超出8小时的额外费用在租赁期限届满后另外结算。

第五条保证金

乙方在签订合同时向甲方交纳租赁保证金人民币元整(大写：),作为履行合同的保证。保证金不计利息,租赁合同期满乙方交回车辆后退还乙方。

第六条其他费用

乙方自行承担租赁叉车的燃油等费用。

第七条叉车的交付

甲方应于合同签订之日将叉车运往乙方的指定地点进行交付。

第八条双方的权利义务

甲方应按时向乙方提供本合同约定的性能良好、行驶手续完备的叉车。

乙方应按照合同约定按时按时足额支付有关费用。

乙方使用的营业执照、公章或合同章必须真实有效,如属仿造和超过时效期的,一切经济及法律责任均由乙方负责。

乙方驾驶员应每日检查车辆机油、刹车油、防冻液、轮胎气压等,并正确使用油料;如发现问题须立即解决,反之由此引起一切后果,由乙方负责。

乙方要爱护使用车辆及其设施,保证车辆的完好无损。乙方不得将甲方的车辆抵押、倒卖、转租或从事其他违法活动。

乙方在租赁期内应自觉遵守安全,交通法规。

租赁期限届满,乙方应将承租的车辆送到甲方的地点,还车时应保持车辆清洁。

租赁期间，叉车的维修由乙方负责，费用由乙方承担。

第九条违约责任

甲方未按时交付叉车的，应按照迟延交付期间租金的倍赔偿乙方损失;甲方迟延交付叉车超过天的，应退还乙方全部租金并双倍返还保证金。

乙方未按时支付租金及保证金的，甲方有权在乙方付清前述款项之前拒绝交付叉车，并不承担前款责任。

乙方将甲方的车辆从事违法活动的,由此产生的法律责任由乙方承担。

乙方由于违章、违法、肇事等行为所产生的全部责任及经济损失由乙方承担，甲方不负担任何费用及连带责任。

当甲方认为所租车辆的安全及相关权益受到威胁时,有权收回出租车辆。同时,乙方在使用过程中,违反本合同的规定,甲方有权在任何时候收回车辆,终止合同,并向乙方收取相应的赔偿费。

租赁期限届满，乙方如需逾期交还叉车的，须提前得到甲方的许可;否则按日租金的%加付违约金;乙方如提前终止合同,甲方不退还租金及保证金。

第十条陈述和保证

甲方向乙方陈述和保证如下：

(1)其有权进行本协议规定的交易，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(2)本协议自签订之日起对其构成有约束力的义务。

乙方向甲方陈述和保证如下：

(1)其有权进行本协议规定的交易，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(2)本协议自签订之日起对其构成有约束力的义务。

第十一条补充与变更

本合同可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充合同，与合同具有相同法律效力。

第十二条不可抗力

任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本合同或迟延履行本合同，应自不可抗力事件发生之日起日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。

第十三条争议的解决

本合同书适用_有关法律，受_法律管辖。

本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。如果经协商未达成书面合同，则任何一方当事人均有权向有管辖权的人民法院提**讼。

第十四条生效条件

本合同自双方的.法定代表人或其授权代理人在本合同上签字并加盖公章之日起生效。各方应在合同正本上加盖骑缝章。

本合同—式份，具有相同法律效力。各方当事人各执份，其他用于履行相关法律手续。

甲方(盖章)：____________________

乙方(盖章)：____________________

授权代理人：(签字)______________

授权代理人：(签字)______________

单位地址：________________________

单位地址：________________________

邮政编码：________________________

邮政编码：________________________