染雾医疗协议书合集九篇
在快速变化和不断变革的今天，很多场合都离不了协议书，签订签订协议书可以使事务的结果更加完美化。到底应如何拟定协议书呢？下面是小编为大家收集的医疗协议书9篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
医疗协议书 篇1
甲方：_______________________
乙方：_______________________
__________________有限公司是一家为会员提供_________、_________的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：
1．自双方签订本协议之日起，乙方（或乙方指定的个人服务对象，下同）成为甲方的_________会员，期限为____年，自______年________月________日至________年________月________日，服务期满，合同自动终止。
2．乙方一次性交纳会费________________元人民币，服务对象为________________________________
3．甲方在期限内为乙方提供如下服务：
1）为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查（查体医院及项目详见附件1）
2）根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案
3）为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案”
4）指导乙方进行“亚健康”调理
5）为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术（医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2）
6）为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪
7）适时举办________讲座及____________沙龙
8）为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识。
4．双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给________________经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在________________ 进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。
甲方：_______________________
甲方代表：___________________
乙方：_______________________
________年________月_______日
医疗协议书 篇2
甲方：
乙方：
为促进医疗事业的发展，运用现代高科技医疗设备和医疗技术，形成医院技术优势，引进先进的管理理念，更好地为广大患者服务。经甲乙双方友好协商，就联合经营结石专科，达成如下协议：
一、 联合经营时限：
联合经营期限 年，自20xx年 月 日至 年 月 日（合作期满后，只要国家政策许可，双方继续进行第二期合作）。
二、 甲方责任和义务
1 提供门诊部 1 间房屋供乙方业务开展使用。
2 负责科室水电暖的供应。
3 负责提供办公桌椅、处方及所需的各种医用表格。
4 负责科室的药品保管发放。
5 负责协调做好医院行政部门、医疗辅助科室、后勤保障等部门配合工作。
6 负责科室医护人员政治思想、医德医风、医疗安全的教育管理，协助乙方招聘医护人员。
7 合同期间，不得重复开设乙方所开设科室。
8 合作科室享有院方其他门诊科室同等医疗医保新农合政策。
三、 乙方责任和义务
1 乙方的经济实行独立核算，自负盈亏，严格执行甲方各项医疗的规章制度。
2 负责定期安排业内专家来院指导科室技术业务，费用由乙方承当。
3 负责聘用科室需要的其他医护人员，所聘人员必须具有行医资格。
4 负责科室医疗器械设备的投入及维护。
5 负责科室所需药品的采购，所购药品必须证件齐全。
6 负责科室的宣传工作，宣传工作必须符合国家有关规定，所有宣传费由乙方承担。
四、双方责任与义务
1 联合经营期间，甲乙双方应密切合作，相互配合，不得相互抵毁，影响双方的声誉。
2 联合经营期间，如出现卫生、物价及其他行政部检查等，甲方应积极出面协商调解，不得推诿。
3乙方收入为结石治疗费、乙方所购药品费零售价 %。如乙方为业务需要使用甲方医疗设备辅助检查CT、化验、住院护理费、床位费、观察费、甲方药品等收入 %归甲方所有 %归乙方所有
4 甲方负责联合科室的收费。
5 若国家政策调整，导致本合同不能履行或不完全履行，甲方回购乙方所购置的医疗设备，按国家医疗设备折旧规定，递减实际投入使用年或月份折旧费后付款。
五、 联合经营目标
1 科室综合实力提高
2 医院总体医疗水平和品牌、知名度扩大
3 经济目标：乙方每年交给甲方管理费 元，每季度一交。
六、 本协议及其附件，经双方签字后生效。
七、 其他未尽事宜，由双方协商解决。如需双方签署补充协议，是对本协议的补充和修订，与本协议具有同等法律效力。
八、 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。本协议自签订之日起生效。
医疗协议书 篇3
甲方：_______________________
乙方：_______________________
医疗技术开发有限公司是一家为会员提供医疗信息咨询、医疗服务中介的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：
1．自双方签订本协议之日起，乙方（或乙方指定的个人服务对象，下同）成为甲方的健康俱乐部会员，期限为壹年，自______年________月________日至________年________月________日，服务期满，合同自动终止。
2．乙方一次性交纳会费________________元人民币，服务对象为________________________________
3．甲方在期限内为乙方提供如下服务：
1）为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查（查体医院及项目详见附件1）
2）根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案
3）为乙方建立详尽、全面、动态的健康档案
4）指导乙方进行亚健康调理
5）为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术（医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2）
6）为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪
7）适时举办健康知识讲座及保健心得沙龙
8）为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识。
4．双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给________________经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在________________进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。
甲方：_______________________
甲方代表：___________________
乙方：_______________________
________年________月_______日
医疗协议书 篇4
卫生部国际紧急救援中心（地址：北京市西城区西直门外南路1号，以下简称甲方）是卫生部直接领导下的非营利性事业单位，受卫生部医政司委托，组建国际紧急救援网络，组织、协调全国涉外医疗救援工作，通过与国内外保险公司合作，为在中国大陆的港、澳、台同胞及外籍人士提供医疗救援服务。
（地址_______，以下简称乙方）是由各省、自治区、直辖市卫生厅（局）推荐，甲方审核认定承担涉外医疗救援任务的网络医院。
双方本着平等互利、救死扶伤的原则，通过友好协商，同意合作开展针对上述商业保险客户（以下简称伤患者）的免押金医疗救援服务项目。为了明确双方的职责和任务，特签订本协议。
第一章 甲方职责和任务
1.协助卫生部医政司认定乙方作为卫生部国际紧急救援中心网络医院，并向乙方颁发网络医院标识牌、证书。
2.组织、协调乙方在中国大陆开展及时、便捷的免押金医疗救援服务，并及时向乙方提供甲方已确定合作关系的机构情况等相关信息。
3.设立（或授权设立）24小时服务的呼叫中心，并保持电话、传真通畅，如有变化及时通知乙方。
4.向乙方提供甲方制定的《卫生部国际紧急救援中心网络医院工作手册》（以下简称《工作手册》）和甲方合作机构?quot；意外急救医疗保险卡等。
5.承诺担保伤患者救治和住院治疗免押金及向乙方结算还款手续的责任，及时将前往乙方就医的伤患者的基本信息、费用担保额度，用传真的形式告知乙方。接到乙方提供的伤患者诊疗费用清单后，向乙方支付相关费用。详见《工作手册》。
6.有计划地组织乙方管理人员和医务人员参加国内外专业学习、培训及国际紧急救援学术交流活动。
第二章 乙方职责和任务
1.承担为甲方出具担保的.伤患者的免押金救治工作，严格执行甲方制定的《工作手册》，协助甲方确认伤患者身份。乙方不得随意拒绝为伤患者提供医疗救援服务。
2.责成专人负责落实向伤患者提供及时、便捷的医疗救援服务，并向甲方提供负责人和联系人的姓名、电话和传真，发生变化时，及时书面通知甲方。
3.在醒目位置悬挂卫生部国际紧急救援中心网络医院标识牌，在急诊室（科、部）、特需医疗部和收费处等醒目位置悬挂甲方提供的意外急救医疗保险卡宣传画等。
4.按照甲方提供的《工作手册》中确定的责任范围和医疗救援服务流程实施救治工作，履行帐务结算手续。
5.伤患者未与甲方呼叫中心联系而直接就诊时，乙方应在做好伤患者救治工作的同时，即与甲方呼叫中心联系，确认伤患者身份和付费手续。详见《工作手册》。
6.协助甲方为伤患者提供转院和其它医疗救援服务。
7.可以使用网络医院特定标识并对外宣传。
第三章 协议生效及其它
1.本协议一式两份，双方各执一份，有效期____年，自____年____月____日至____年____月____日。
2.本协议未尽事宜，经双方友好协商，可签订备忘录，备忘录与本协议具有同等效力。
3.在有效期内，如一方欲终止协议，应提前三个月以书面形式通知对方，并最终获对方书面确认。
甲方法人代表（签字）：__________
甲方盖章：______________________
乙方法人代表（签字）：__________
乙方盖章：______________________
____________年_________月_____日
医疗协议书 篇5
甲方：____________________
乙方：____________________
甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：
一、甲方患有__________，自愿到乙方医院医治。
二、乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计________元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在______月_____日付清。
三、甲方的权利和义务
1．甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。
2．甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，在双方约定的时间内未治愈的，甲方可享受乙方免费治愈为止。
3．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事______年。
四、乙方的权利和义务
1．乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。
2．乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起________个月内不复发或者无上述疾病阳性，如达到上述标准即视为甲方所患疾病已痊愈。
五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。
六、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。
甲方：________________（签字）
乙方：________________（签字）
日期：_______年_____月______日。
医疗协议书 篇6
甲方：上海市____律师事务所
乙方：上海市律师协会
为律师在遭遇意外和重大疾病时提供一份有力的保障，减少律师的后顾之忧，甲乙双方就参加乙方建立的上海市律师医疗互助金一事达成一致意见，为明确双方的权利和义务，特签订协议如下：
一、甲方参加乙方组织的上海市律师医疗互助金，时间为一年。自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。
二、双方的权利和义务
1．甲方参加互助金人员每人每年交纳人民币780元，在每年3月份一次性缴清。
2．甲方参加互助金人员，在互助有效期内发生以下情况，乙方承担相应的给付责任，具体标准如下：
1）意外身亡给付人民币50，000元。（因斗殴、酒后驾车、自身伤害等引起的身亡除外）
2）疾病身亡给付人民币10，000元。
3）患恶性肿瘤、尿毒症、重要器官移植、四肢瘫痪、冠状动脉搭桥手术、重度脑中风、心肌梗塞等七种重大疾病之一的，经确诊后给付人民币50，000元。（其中严重心肌梗塞和重大脑中风是指有严重后遗症，生活不能自理者）
4）住院每日给付人民币40元，每人每年累计不超过60天。
3．甲方参加互助金人员在互助的有效期内发生疾病，乙方按照以下标准，给予甲方人员报销部分医药费：
1）一般门急诊医疗费用
（1）帐户段费用乙方不予承担，由甲方人员自负；但其中甲方人员去药房购买药品或去医院看病发生的乙类药品10%部分，乙方予以报销80%；
（2）自负段费用，乙方按甲方参加人员实际自负部分承担80%；
（3）共负段费用，乙方按甲方参加人员实际自负部分承担90%；
2）住院或急诊室留院观察医疗费用
乙方按甲方参加人员实际自负部分承担80%；（10%乙类药品自负部分由个人自理）
3）门诊大病和家庭病床的医疗费用
乙方按参加人员实际自负部分承担80%；
4）以上一般门急诊医疗费用，乙方为甲方人员每人每年累计承担的最高限额为人民币10，000元，住院或急诊室留院观察的医疗费用，乙方为甲方参加人员合并累计承担的最高限额为人民币20，000元（其中手术费限额为5000元，医疗医药费15000元）。
5）报销请带好医药费发票和病历卡，由事务所指定专人办理。
6）本互助金只限参加人员本人使用，不得转借或冒名顶替，一经发现，取消其报销资格。
三、
1．甲方参加互助金必须以全体专职律师和全体专职行政人员整所参加。专职律师或专职行政人员是指劳动人事关系
2．甲方参加互助金人员应参加上海市城镇职工基本医疗保险（以下称社会医保）甲方参加人员患病必须在全市医保规定的医院就诊。
3．甲方申领互助金应提供合法、有效的凭证。（提供的医疗费用凭证必须是社会医保的专用凭证，接受治疗的内容应在社会医保允许的范围内），且应在相关事件或医疗费发生日60天内申领，逾期视为放弃权利。
4．七种重大疾病是指在互助有效期内由医院确诊的，如在参加医疗互助之前发生的重大疾病，不享受给付的待遇。为体现医疗互助金互助共济的精神，意外身亡给付50，000元和大病给付50，000元，乙方参加人员终生只能合计享受一次，不能重复或是迭加享受。
5．计划生育、分娩发生的费用由社会医保统一报销、发放补贴，本互助金不再予以报销。
6．在互助有效期内，甲方参加人员如因发生转所等原因离开甲方其互助待遇按以下原则执行：
1）如继续在本市律师行业，其互助待遇可继续享受至本协议期满；
2）如离开本市律师行业，其互助待遇自办妥离开甲方之日起不再享受，已交的互助金乙方不予退回。
四、本协议未尽事宜及因履行本协议发生的异议，由双方参照社会医保的有关规定及律师医疗互助共济的特性协商解决。
本协议自双方签署缴清全年参加人员互助金后生效。本协议期满，双方如无异议，有效期自动顺延一年，以后如此类推。但甲方需在顺延期的第一个月内缴清相关的互助金。否则，视为协议终止。
甲方：上海_________律师事务所 乙方：上海市律师协会
代表人：_____________________ 代表人：____________
_________年_______月_______日 _____年____月_____日
医疗协议书 篇7
甲方：_______________医院
乙方（患方）：____________
患者基本情况：
姓名：________ 性别：_______ 年龄：_______ 住址：______________________________
住院号：_______________________
调解人：______________律师 事务所 律师 ：______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院，诊断为：⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为___________________是甲方造成的。
甲方认为_______________________________。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。
三、赔偿款给付时间：____________________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务 关系的一切诉讼权利。
五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
调解人：___律师事务所
律师：_______________
_____年_____月_____日
医疗协议书范本（三）
转让方（以下简称甲方）：
受让方（以下简称乙万）：
为了加大卫生事业改革力度，激发医院的生机与活力，甲、乙双方经协商一致，签订建湖县中医院转让协议如下：
一、建湖县中医院的基本情况
l、地址：建湖县中医院位于县城兴建路191号。
2、业务用地面积与建筑面积：医院用地总面积9040.32m2，其中医卫用地7504.32m2，商业用地1536 m2;建筑面积14232.8m2。
3、人员情况：现有在职职工211人，退休人员58人，离休人员2人。
4、资产状况：根据盐城正源会计师事务所评估报告，截止20xx年11月26日，医院资产总额为20xx.18万元，其中固定资产1702.82万元，流动资产总额为356.36万元；医院总负债为1325.72万元（其中职工内部债务318.10万元），经县国资办确认实际净资产为733.46万元，其中资产核销损失86.07万元。
5、土地使用权处置
土地使用权依法出让，出让价为441.43万元，与其它资产一并转让。
6、竞拍底价1200万元
7、竞拍成交价1250万元
二、支付方式
转让价款以现款方式支付，由乙方于20xx年7月2日前一次性交盐城市隆昌拍卖行有限公司。
三、职王内部债务的处置
乙方必须将医院职工内部债务318.10万元，与医院资产转让价款一起交付盐城市隆昌拍卖行有限公司。
四、乙方基本情况
1、住所：上海市黄浦区陆家浜路1056号12楼1202室
2、法定代表人：刘忠
3、总经理：顾成荣
4、注册资本：人民币伍仟捌佰万元
5、企业类型：有限责任公司（国内合资）
6、经营范围：实业投资，医院领域投资管理、咨询服务；医院兼并、参股；保健产品的销售。
五、转让资产的交付办法
甲方在乙方交清全部转让价款和职工内部债务款后，立即组织将转让资产移交给乙方，并负责协助乙方在20xx年7月10前办理好房屋、土地使用权等资产过户登记手续，费用由甲方承担。
六、本协议签字盖章生效后，原医院债权债务 等资产均由乙方享有与承担（职工内部债务计318.1O万元不再承担），并按规定办理债权债务 换据手续。
七、资产评估基准日到本协议签字日期间，医院的亏损由中介机构评估、国资部门确认，并由甲方承担，具体账务处理采用由县国资办在**年7月1O日前以现金等额返还乙方的办法处置。改制的所有税费。由甲方承担。
八、有关剥离费用的提取、使用和管理
1、甲方从净资产中剥离解聘风险金89.44万元，保存在乙方，用于原医院职工被解聘时身份置换补偿。医院改制前的职工（不含改制前的离退休人员）不违背与新业主签订的劳动合同，与医院解除劳动关系时，医院要发放解聘风险金。解聘风险金发放标准是：按20xx年全县事业单位人平月工资计算（以县统计局提供的数据为准），改制前工龄；每满一年发一个月。解聘风险金发放总额若超出所提取的数额，超出的部分由乙方承担。
2、甲方从净资产中剥离3.8万元保存在乙方，作为20xx年卫生人才培养和科研课题立项单位配套资金。
3、乙方在保存、使用上述剥离费用过程中，要主动接受甲方的监督和管理。
九、甲方的权利与义务
甲方委托县卫。生行政部门依照国家的卫生法律 、法规进行，依法行政，实施行业管理。发生重大自然灾害、事故、疫情或其他意外情况时，县卫生行政部门有权依法调遣医院及其卫生技术人员参加抢险救灾及伤病员救治工作。
十、乙方的权利和义务
1、乙方依法到有关部门重新注册，首次注册按拍卖公告约定，向卫生行政部门申报医院非营利性，今后乙方如需要更改医院性质，可依法向卫生行政部门申报。如改制后医院符合国家医保政策，继续作为医保定点医院。
2、乙方必须遵守国家有关的法律 、法规、政策，并执行相应的管理规定，接受相关部门的监督检查。
3、乙方依法享有医院的资产所有权、经营权、人事权、分配权和符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的医疗机构冠名权，在卫生行政部门核准的诊疗科目范围内开展各种医疗服务活动。改制后，乙方享有继续保留“建湖县中医院”名称的权利。
4、乙方自主经营， 自负盈亏，独立核算，独立承担民事法律责任 。
5、医院的党、团及工会等组织原隶属关系不变，乙方必须支持他们按照各自的章程，健全组织。独立开展工作。
6、乙方必须遵守卫技、财会等类人员准入制度；执行今后各级卫生行政部门出台的民营、私营医疗机构的管理规定。
7、乙方必须聘用原医院全部在编职工，无法定事由，不得解聘原在编医院职工。认真贯彻执行国家有关残疾人保护政策，对改制前残疾职工不得以残疾为理由解聘、待岗或削减待遇。
8、乙方必须—按照事业单位工资政策和标准及时为原在编职工正常办理档案工资调资手续，并以调整后的档案工资依法及时足额缴纳原在编职工的养老保险、医疗保险；失业保险等社会保险金和住房公积金，否则有关部门有权依法采取划拨银行存款、变卖固定资产等手段追缴。
9、乙方应为原在编职工办理人事代理，按原渠道为职工办理职称晋升，并与职工签定聘用合。职工调往县外或其他同类性质单位工作的， 乙方配合甲方按原身份办理有关手续。
10、乙方—应合理设岗定员，并建立合理的分配考核制度，根据医院的业务收入发放职工工资。原医院职工的平均工资水平应随人均业务量的增加而提高。乙方不得任意无克扣或无故拖欠职工工资，不得强行向内部职工集资、摊派、募股、收取押金等。原医院职工如出现生活特别困难，乙方有责任根据医院效益情况给予帮助。
11、乙方五年内不得再行转让医院产权。
12、乙方应按照国家有关政策管理医院改制前的离退休人员。
十一、违约责任
协议生效后双方均应严格履行。如出现违约，依法协商，依法处理。若一方违约，违约方需向守约方支付实际转让价款20%的违约金，并赔偿相应的经济损失和承担相应的法律责任 。
十二、本协议经双方签字盖章后生效，从**年7月2日起执行。
医疗协议书 篇8
甲方：
乙方：
医疗技术开发有限公司是一家为会员提供医疗信息咨询、医疗服务中介的专业性公司，双方就服务项目达成以下协议：
1、自双方签订本协议之日起，乙方（或乙方指定的个人服务对象，下同）成为甲方的“健康俱乐部会员”，期限为壹年，自 年 月 日至 年 月 日，服务期满，合同自动终止。
2、乙方一次性交纳会费元人民币，服务对象为。
3、甲方在期限内为乙方提供如下服务：
1）为乙方进行一次全面的西医查体、心理测评、健康史调查（查体医院及项目详见附件1）
2）根据检查结果，由专家为乙方进行健康评定，制定保健方案
3）为乙方建立详尽、全面、动态的“健康档案”
4）指导乙方进行“亚健康”调理
5）为乙方提供健康俱乐部会员特约医院全程导医服务：急诊、门诊、会诊、住院、手术（医院发生费用自理，特约医院名单详见附件2）
6）为乙方安排保健医生提供健康咨询及全程健康跟踪
7）适时举办“健康知识讲座”及“保健心得沙龙 ”
8）为乙方适时提供相关医疗信息、保健知识
4、双方在合作的过程中如有争议，本着真诚友好的态度进行协商。 不能协商解决的，任何一方有权将争议提交给 经济贸易仲裁委员会，按照该会仲裁规则在 进行仲裁。该仲裁裁定是终局的，对双方均有约束力。
甲方： 乙方：
甲方代表：
年 月 日
附件：（略）
医疗协议书 篇9
经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准______同志转______医院诊断治疗______疾病，转诊时限为______月。为便于转诊费用报销，特签订以下协议：
一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。
二、患者须严格执行我市省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。
三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高标准（普通人员每天______元，保健人员每天______元）。
四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于______元的检查项目），应事先通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省标准结算。
五、转诊返昌后必须在______天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上条款由省公医办负责解释。
本协议书一式两份，自签订之日起生效。
转诊人签字：
年月日
享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：
年月日 年月日
