染雾请求赔偿诉求书范文最新通用37篇 篇一
标题：请求赔偿诉求书范文：丧失劳动能力的赔偿申请
尊敬的法院：
我是原告XXX，现年XX岁，住址为XXXX。特此向贵庭提起诉讼，请求给予我应有的赔偿。
事情经过如下：
我于XX年XX月XX日在我工作的地方发生了一次严重的工伤事故。事故发生时，我正在工作岗位上，由于雇主的疏忽大意，导致我受伤。经过医院的诊断，我被证实丧失了劳动能力，这对我的生活造成了巨大的影响。
根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，雇主应为我支付一定的赔偿金以弥补我因工伤而造成的损失。根据我的工龄和职位，我的赔偿金应该包括但不限于以下几个方面：
1. 医疗费用：由于工伤事故，我需要进行一系列的治疗和康复，这些费用应由雇主承担。
2. 伤残赔偿金：根据医院的诊断结果，我被鉴定为一级伤残，根据相关法律规定，我应该获得一定的伤残赔偿金。
3. 丧失劳动能力的赔偿金：由于工伤事故，我已经丧失了劳动能力，这对我的生活和未来发展造成了极大的困扰。根据相关法律规定，我应该获得一定的丧失劳动能力的赔偿金。
基于以上情况，请贵庭判决雇主支付我应有的赔偿金，并要求其按时履行。同时，我也请求贵庭对雇主的违法行为进行相应的处罚，以维护劳动者的权益，促进社会公平正义。
我相信贵庭会公正地审理此案，并做出正确的判决。感谢贵庭的关注和支持。
原告：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
请求赔偿诉求书范文最新通用37篇 篇二
标题：请求赔偿诉求书范文：交通事故赔偿申请
尊敬的法院：
我是原告XXX，现年XX岁，住址为XXXX。特此向贵庭提起诉讼，请求给予我应有的赔偿。
事情经过如下：
我于XX年XX月XX日在一次交通事故中受伤。事故发生时，我作为行人正在过马路，突然一辆车突然冲出来，撞到了我。由于对方驾驶员的违规行为，导致了这次事故的发生。经过医院的诊断，我被证实受伤严重，需要进行一系列的治疗和康复。
根据《中华人民共和国道路交通安全法》和《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，肇事方应为我支付一定的赔偿金以弥补我因交通事故而造成的损失。根据我的伤情和经济损失，我的赔偿金应该包括但不限于以下几个方面：
1. 医疗费用：由于交通事故，我需要进行一系列的治疗和康复，这些费用应由肇事方承担。
2. 残疾赔偿金：根据医院的诊断结果，我被鉴定为残疾。根据相关法律规定，我应该获得一定的残疾赔偿金。
3. 经济损失赔偿金：由于交通事故，我无法正常工作和生活，这给我的经济状况造成了极大的困扰。根据相关法律规定，我应该获得一定的经济损失赔偿金。
基于以上情况，请贵庭判决肇事方支付我应有的赔偿金，并要求其按时履行。同时，我也请求贵庭对肇事方的违法行为进行相应的处罚，以维护交通安全，促进社会公平正义。
我相信贵庭会公正地审理此案，并做出正确的判决。感谢贵庭的关注和支持。
原告：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
请求赔偿诉求书范文最新通用37篇 篇三
请求赔偿诉求书范文最新 第一篇
(1)立案。司法赔偿义务机关在履行赔偿责任之后，对符合追偿范围的工作人员，应当办理立案手续。在决定是否立案时，赔偿义务机关应当对追偿的条件作初步的审查，经审查认为符合司法追偿的范围和条件的，应当按照司法赔偿义务机关的内部工作制度，经主管领导批准，办理立案手续，同时确定办案人员。
(2)调查。司法赔偿义务机关应当调查有关司法追偿范围和条件的事实，收集必要的证据。为此，司法赔偿义务机关可以询问证人，询问被追偿人，向有关的单位和个人调取证据材料。司法赔偿义务机关应当全面调查收集证据，无论其是否有利于被追偿人。被追偿人认为某个证据需要调查的，可以向赔偿义务机关提出申请，但赔偿义务机关不受其申请的约束。
(3)初步决定。办案人员根据调查收集的证据，拟定初步的处理意见。
(4)听取被追偿人的意见。被追偿人有权了解赔偿义务机关掌握的证据材料和初步的处理意见，有权提供证据，表达个人对追偿的意见和要求，特别是有关追偿的数额和履行期限的意见和要求。对有关的证人，被追偿人有权进行质辩。
(5)作出决定。办案人员在听取了被追偿人的意见之后，应当修改或者重新拟定处理意见，报请主管领导批准。作出决定必须说明追偿的法律依据和事实根据，即说明追偿的理由，以方便被追偿人申诉和上级机关监督。
(6)通知。作出决定应当通知被追偿人。
(7)申诉。被迫偿人对作出决定不服的，可以向司法赔偿义务机关的上一级机关申诉，但申诉期间不停止执行作出决定。
(8)执行。被追偿人无正当理由不按照作出决定规定的期限和方式履行追偿义务的，司法赔偿义务机关可以采取执行措施。由于被追偿人是公安司法机关工作人员，而且公安司法机关的职权不一致，关于司法赔偿义务机关是否有权直接对被迫偿人采取强制执行措施，有待进一步探讨。
请求赔偿诉求书范文最新 第二篇
原告：
被告：
诉讼请求：
1、判决被告返还原告借款____元。
2、判决被告支付借款利息____元。
3、判决被告承担本案的诉讼费。
事实与理由：
根据《xxx合同法》，原被告之间的借贷关系成立且合法有效，双方都应当诚实信用地履行合同义务，但被告在取得借款后，无正当理由拒不按约定履行还款义务，被告逾期未按约支付第____、第____期应还款，且存在逃避债务倾向，又有其他缠身债务未能按期偿还，对第____期应还款依法构成预期违约。
综上所述，原告认为，原被告之间的订单合同关系合法有效，但现被告迟迟不归还欠款，其行为严重损害了原告的合法权益，依法应当承担违约责任。原告现要求被告归还全部借款，根据《xxx民事诉讼法》特向贵院提起诉讼，望判如所请。
请求赔偿诉求书范文最新 第三篇
原告：
被告：
诉讼请求
1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾用具等各项费用共计______元；
2、要求被告赔偿原告伤残补助金______元；
3、本案诉讼费由被告负担。
事实与理由
何时何地因被告何因造成原告人身伤害，原告于何时在医院住院___天，共花去医疗费___元、护理费___元、住院伙食补助费___元、残疾用具___元，以及原告无法上班所造成的误工费___元。
原告受伤后，被告拒不履行赔偿义务，特请求法院判令被告赔偿原告______元。
请求赔偿诉求书范文最新 第四篇
2015年5月27日，最高人民检察院国家赔偿工作办公室下发《关于2014年度全国职工日平均工资标准的通知》，要求全国检察机关执行新的日赔偿标准——2015年检察机关在办理刑事赔偿案件时，每日赔偿金额执行元新标准，比2014年增加了元。
2015年5月27日，国家xxx公布了2014年全国城镇非私营单位在岗职工年平均工资为57346元。根据上述法律规定和统计数据，从有利于保护赔偿请求人合法权益出发，2015年检察机关办理刑事赔偿案件，每日赔偿金额按照2014年全国城镇非私营单位在岗职工日平均工资标准元计算。
2017年5月31日，最高人民法院于下发通知，公布了自2017年5月31日起作出的国家赔偿决定涉及侵犯公民人身自由权的赔偿金标准为每日元。
2018年5月16日，最高检刑事申诉检察厅下发通知，要求各级检察机关刑事申诉检察部门在办理自身作为赔偿义务机关的国家赔偿案件时，执行新的日赔偿标准元，该标准较上年度增加元。
国家赔偿法规定：侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算。最高人民法院要求，各级人民法院在审理国家赔偿案件时按照上述标准执行。
请求赔偿诉求书范文最新 第五篇
原告：陈，男，x年5月10日出生，汉族，住(略)。
被告：陈，男，x年6月12日出生，汉族，住(略)。
诉讼请求:
1、判令被告赔偿原告医疗费元、误工费元、交通费80元、鉴定费300元、财产损失费50元，合计赔偿 元;
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由：
x8 年2月5日晚上，被告陈因经营客车纠纷向租住在原告陈家的陈福建索要医疗费，在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻，在劝架过程中，被告将原告打伤。后原告到兰州市城关区人民医院住院治疗治疗6天，花去医疗费元。经兰州市公安局鉴定，原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后，兰州市公安局张掖路派出所干警及时前往制止，并现场证明原告陈家“毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂”。
原告认为，被告致伤其身体并损害其财物，其应当予以赔偿。为维护合法权益，原告特依法起诉，请判如所请!
甘肃省××人民法院
具状人(本人签名)：
××年××月××日
请求赔偿诉求书范文最新 第六篇
申请人：XX，男，汉族，XX年X月X日生，X省X县人，现住XXX。身份证号码：XXXX
被申请人：XXX，男，X年X月X日生，X省X县人，现住XXX身份证号码：XXX
申请事项：
（一）申请强制执行（20XX）X民初字第XX号民事判决书所确交的被申请人支付申请人XXX元。
（二）费用由被申请人承担。
事实与理由：
XX年申请人起诉被申请人，XX市人民法院（XX）X民初字第XX号判决书判决被申请人还款XXX元，被申请人上诉二审法院驳回上诉，维持原判，现判决已生效，申请强制执行。
申请人：
XXX年X月X日
请求赔偿诉求书范文最新 第七篇
因违反欧共体反托拉斯规则的损害赔偿诉讼(绿皮书) 在开放的内部市场上进行激励的竞争，一般欠款会不会寄的传单调查印鉴判决房子归买家要多久为欧洲公司提高生产效率和创新潜力提供了最好的保证。因此。经济赔偿金在我国劳动相关立法中的术语是“经济补偿”，未缴纳罚金能领退休金吗是指用人单位在于劳动者终止劳动合同的权利义务关系之后。
经济纠纷起诉书的正文主要包括“诉讼请求”与“事实和理由”两项内容。 “诉讼请求”是原告人为维护自己的合法权益，陈仓公开版向提出的依法解决有关经济权益争议或侵权赔偿的具体要求。本协议为处理本事故的终结性协议，本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，闽清刘宜彬经签章后立即生效；甲方支付乙方费用后。
请求赔偿诉求书范文最新 第八篇
尊敬的__大学__学院领导：
我叫__，20__年2月19日出生，家住盐城市盐都区大纵湖镇振兴村六组120号。20__年1月进入您单位工作至今，担任保洁员，合同为每年一签，最后一次签至20__年12月。在20__年9月的一次劳动中，不慎摔裂膝盖髌骨，在家休养6个月。依据劳动合同法和工伤保险等法律规定，请学校考虑到我实际情况，酌情对我进行经济补偿。
请求事项：
一、请求支付我工作7年来的经济补偿金4900元 。
[20__年1月-20__年12月]
二、请求支付我因工负伤的各种补偿金共计3500。
其中1、治疗费1000元;2、伙食补助费1000元;3、交通费500元;4、护理费1000元。
三、 请求支付我因伤期间由我支付给替代劳动者的报酬4200元。
受伤非本人蓄意违章、违法，应该属工伤。而且支付给我岗位替换劳动者的报酬不应由我支付。 [6个月，每月700元]
上述费用总计：12400元
事实和理由：
一、关于经济补偿金。
1、我与师范学院之间的劳动关系，应属劳动法及相关法规的调整范围 。《劳动法》第2条第2款规定“国家机关、事业组织、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者，依照本法执行。”说明机关、事业组织及社会团体与劳动者存在劳动合同关系。
2、我自20__年1月直到今天，一直在您单位工作，虽然合同一年一签，但我在您单位工作年限已有7年，20__年1月，单位提前解除了本该7月到期的合同而改为1月重新签订，当时并没有给我任何补偿，所以按照下面法律规定，您应该补偿我7个月工资。
《劳动合同法》第四十七条经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。劳动者月工资高于用人单位所在直辖市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资三倍的，向其支付经济补偿的标准按职工月平均工资三倍的数额支付，向其支付经济补偿的年限最高不超过十二年。本条所除或者终止前十二个月的平均工资。
劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》劳部发〔1994〕481号第五条规定：“经过劳动合同当事人协商一致，由用人单位解除劳动合同的，用人单位应根据劳动者在本单位工作年限，每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿金，最多不超过十二个月。工作不满一年的按一年的标准发给经济补偿金”。
根据上述规定，解除劳动合同，如果是用人单位提出的，必须要依法支付劳动者经济补偿金，如果是劳动者主动提出的，则没有相应规定。
二、职工发生工伤医疗待遇规定
单位至今未给予我工伤待遇，不符和下述规定。
《工伤保险条例》第29条的规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。具体包括：1、治疗费。2、伙食补助费。3、交通费。4、工资福利。5、护理费。对于没有给职工办理工伤保险的企业，这些费用都要按照相应标准由企业支付。
《江苏省城镇企业职工工伤保险规定》 第九条 工伤事故发生后，企业应当在15天之内，特殊情况不超过30天，向当地劳动保障行政部门提出工伤报告，申请工伤认定。逾期不报告的，由企业负责按本规定的待遇标准支付工伤费用。
三、工伤停工留薪期间工资待遇规定
[工伤保险条例]第三十一条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
请求人：刘__
申请日期：20__年2月24日
请求赔偿诉求书范文最新 第九篇
保险理赔申请书格式
一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：
1、申请标题;
2、正文：当事人概况。病原情况;
3、住院地点、时间、开支状况等;
4、提出要求;
5、落款（供参考）。
保险理赔申请书范文
1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;
2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三项填保险单资料
第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）
第五项申请人签名
XX保险公司 ：
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
申请人 XXX
XX年XX月XX日
请求赔偿诉求书范文最新 第十篇
我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___（男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__xxx亡。
今委托被保险人___的母亲___，女，系__县___镇___村五组村民，身份证号码：__________________， 办理被保险人___的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
敬礼！
申请人：___
__年__月__日
请求赔偿诉求书范文最新 第十一篇
原告：
被告：
被告：
第三人：中国大地财______有限公司重庆分公司第三中心支公司，负责人______，住所地为重庆市______中信银行大厦25楼
案由：
人身损害侵权纠纷
请求事项
1.判令两被告连带向原告赔偿医疗费、住院期间伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计元;
2.判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金;
3.本案诉讼费由两被告承担。
事实和理由
_____年_________月______日_____时____分，______驾驶燃油助力车搭乘姚______，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时，其所骑燃油助力车侧翻致王______与姚______摔入相对方向内，被首___驾驶的车牌号为渝______的货车碾压，造成王______与姚______受伤，燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后，原告姚______入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出，经确定，王______负主要责任，首___负次要责任，姚______无责任，并载明于第______号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于_________年_____月____日出院。原告出院后，于_______年____月_____日其伤情经鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。
被告首___受雇于被告重庆扬成汽车运输有限公司，双方为雇佣关系。被告首___所驾驶的出事车辆投保于中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。
由于两被告及王______的过错，发生了此次交通事故。鉴于王______与原告系夫妻，原告特放弃对王______在本次事故中应承担对原告的民事赔偿权利的主张，原告只向两被告提出权利主张。本次事故造成原告各项损失共计元。事故发生后，被告首___向原告垫支了现金19000元，故两被告依法还应向原告赔偿元。
根据《xxx道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。
请求赔偿诉求书范文最新 第十二篇
原告：
被告：
被告：
诉讼请求：
1、请求依法判令被告刘某、楼某赔偿原告人民币共计元;
2、诉讼费用由被告承担。
事实及理由：
_____年____月______日凌晨，二被告无视国家的法律，在______市______区夜市上冒充警察与原告进行搭讪，调戏原告。见原告“不领情”，二被告就对原告拳打脚踢，直接用砖头砸伤原告的脸，造成原告身体多处受伤，全身血肉模糊。因为伤势过重，后送至医学院附属医院为原告提供医疗救助。
经过治疗后伤口虽然结痂了，但是原告说话、吃饭脸部伤口都会疼，由于伤口是贯穿的，口水会通过伤口流出来，完全失去自控能力。原告脸上永远留下了一条十几厘米的伤疤，后经医学院法医鉴定中心鉴定，原告的伤情为轻伤一级。二被告的犯罪行为毁掉了原告的容颜，原告原本身体很健康，但因流血过多，直至今日原告还是很虚弱，常常觉得头晕眼眩，三天两头感冒。
另外，由于原告是从事饮食服务行业，脸上的伤疤让顾客望而止步，生意冷清，入不敷出，就连支付房租和工人工资都成问题，二被告残暴的行为摧毁了原告的事业、感情、容颜等。原告数月不敢出门，不敢面对外面的世界，二被告的犯罪行为将原告逼入绝境。亲朋好友到医院去询问，知原告伤口如果要进行微整大概需要多少钱，多家整形医院都给出至少八万元的答复，而且面部的伤疤是去不掉的，这对于原本面容美丽的原告来说是极为痛苦的。
综上，二被告无视国家法律，胆大妄为，用残忍的手段伤害了原告，光天化日之下无故行凶伤人，情节恶劣。恳请法院依法判令二被告连带赔偿原告的上述损失，支持原告的诉请，以维护法律尊严!
请求赔偿诉求书范文最新 第十三篇
原告：
被告：
案由：
交通事故人身损害赔偿纠纷
诉讼请求：
1、请求法院判令被告赔偿原告误工费_______________元，营养费_______元，护理费____________元，住院伙食补助费____________元。
2、请求法院判令被告赔偿原告交通费_________元。
3、请求法院判令被告赔偿原告财物损失____________元。
4、请求法院判令被告赔偿原告精神损失费_______________元。
4、请求法院判令被告赔偿原告伤残赔偿金、残疾辅助器具用。
5、请求法院判令被告承担本案的全部诉讼费用
事实和理由：
____________年______月______日______时______分，在_______路上，被告驾驶被告有限公司的___号小型出租客运车由南向北行驶，途中从后面将骑自行车上班的原告撞倒，原告被送到急救中心进行抢救，经医院诊断为：____________。事故发生后，被告支付过住院期间的医疗费用，对于此事故给原告造成的误工等其他费用，双方未能协商一致。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求__法院支持原告的诉讼请求。
请求赔偿诉求书范文最新 第十四篇
原告：
被告：
诉讼请求：
1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费元，误工费元，交通费819元，护理费元，住宿费300元，住院伙食补助费255元，精神损害赔偿费1000元，合计赔偿元;
2、本案诉讼费全部由被告承担。
事实与理由：
______年5月5日10时许，被告与原告的媳妇严___因倒垃圾问题发生摩擦，原告与严___到被告的饲料店门口找其论理，遂发生口角，继而发生打斗。在打斗过程中，被告将原告摔倒在地，致原告头后部受伤。事后，原告的儿子小智向公安机关报了案。经法医检验，原告损伤属于轻微伤。当天，原告被送往甘肃省临洮县人民医院住院治疗。经诊断为：
①头枕部头皮血肿
②脑震荡
③右颜面、右胸和右上肢软组织损伤。
后住院治疗至5月22日，共住院18天，花费医疗费元。出院时医嘱门诊随诊、休息一周。原告认为，被告肆意损伤原告身体，其应依法承担赔偿责任，故原告特依法起诉，请判如所请!
请求赔偿诉求书范文最新 第十五篇
原告：
被告：
请求事项：
1、判令被告支付律师费______元；
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实和理由
原被告于_____年____月____日签订《委托代理合同》，被告委托原告指派律师作为其与____不当得利纠纷案的诉讼代理人，为其提供法律服务。双方约定律师费的支付方式为：合同签订后支付第一期律师费______元；在第一次开庭前支付第二期律师费______元整，如因原告撤诉，案件不用开庭，甲方应在收到撤诉裁定书后支付此笔律师费。被告于合同签订后，支付了第一期律师费______元。
接受委托后，原告方律师在法定期限内向福田区人民法院提出管辖权异议，法院裁定将该案移送深圳市南山区人民法院管辖。______元人民法院收到案卷后，安排于_____年____月____日开庭。开庭前夕，该案原告申请撤诉，法院于_____年____月____日裁定准许撤诉。
原告律师在收到裁定书后，多次通知被告领取裁定书及缴纳第二期律师费，后又两次将裁定书邮寄给被告。被告不签收邮件，也未缴纳律师费。
综上所述，原被告双方意思表示真实，合同约定合法有效，双方应依法履行合同设定的权利和义务，按照合同约定，被告应支付第二期律师费5000元。因被告未积极履行合同设定的义务，原告为了维护自己的合法权益，现依据《民事诉讼法》之规定，具状诉请贵院依法审理，判准如上请求。
请求赔偿诉求书范文最新 第十六篇
申请事项 住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（） 身故（）残疾（）重大疾病（）其它（） 被保险人
姓名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 大连海事大学 职业 学生 事故经过 事故日期 原因 地点 现状 康复 事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否 事故经过（申请人详细填写） 说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：
“之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比较严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。 事故是否报公安/交警/劳动xxx门处理_是（请附材料）否 事故者如身故，是否已检验死因_是（请附材料）_否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，_是_否
请求赔偿诉求书范文最新 第十七篇
原告：
被告：
被告：
被告：
诉讼请求：
一、请求判令被告于______赔偿原告陈______下述各项费用的80%，总计元：（以下三项总计元）
1、医疗费元，误工费元，住院期间的护理费85755元，住院伙食补助费40750元，营养费10000元，交通费4000元；
2、残疾赔偿金294426元，被扶养人生活费元，定残后的护理费487060元，鉴定费1200元；
3、后续治疗费元。
二、请求判令被告于______赔偿原告陈___明精神损害抚慰金100000元；
三、被告李______对上述两项请求承担连带赔偿责任；
四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。
五、诉讼费用由被告承担。
事实与理由：
_____年____月______日______时许，被告李______驾驶于龙海所有的津____________号帕萨特轿车沿创业路由西向东行驶时，该车的前部与对行原告驾驶的津_______________号二轮摩托车前部相接触，造成双方车辆损坏，原告受伤的交通事故。经公安交通管理部门认定，______负此次事故的主要责任，原告______负此次事故的次要责任。
原告的伤情，经医院诊断为：
1、四肢多发骨折（右肱骨干、外科颈骨折，左胫腓骨粉碎性骨折）；
2、继发性脑干损伤、脑疝；
3、右额硬膜外血肿；
4、右额脑挫伤；
5、左颞、右枕颅骨骨折；
6、肺挫伤；
7、鼻骨骨折；
8、阴囊软组织损伤；
9、右眼眶壁骨折，双视神经萎缩等。
到起诉时至，原告尚不能康复出院。
经查，该肇事车辆是由被告于______雇佣被告李______驾驶的。被告于______在被告保险公司处投保了100000元第三者责任险，保险期限自_____年____月______日起至_____年____月______日止。
但原告方为治疗所造成伤害，已负债累累，被告李______与于______拒不垫付医疗费用，且不配合办理出院手续。
原告认为，被告于______作为车辆所有人应承担赔偿责任，被告李______存在重大过错，应与被告于龙海承担连带责任，被告保险公司应在投保的范围内承担赔偿责任。
综上，为保护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如原告所请。
请求赔偿诉求书范文最新 第十八篇
1、索赔函的概念
索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。
2、索赔函的理由
①质量低劣。
②数量短缺。
③包装不善。
④运输拖欠。
3、索赔函的结构
索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。
(1)标题
①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。
②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。
(2)编号
编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。
(3)受函者
写受理索赔者的全称。
(4)正文
①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。
②索赔理由：具体指出合同项下的'违约事实及根据。
③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。
(5)附件
为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。
(6)签署
要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。
请求赔偿诉求书范文最新 第十九篇
赔偿请求人：_______________
委托代理人：_______________
赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_____________________________________________
请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________
______（赔偿义务司法机关全称）
赔偿请求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
请求赔偿诉求书范文最新 第二十篇
申请人：某某
性别：×
年龄：××岁
身份证号：123456789123456789
住址：某某某市某某某社区某组某某号
电话：123456789被
申请人：XX公司事实与理由
申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:XXX
日期：20xx年X月XX日
请求赔偿诉求书范文最新 第二十一篇
原告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。
被告：姓名，民族，出生日期，职业，住址。
诉讼请求:
1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由：
应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。
xx省××人民法院
具状人(本人签名)：
××年××月××日
注：1、诉状若是手写的，须用蓝黑或黑墨水钢笔书写，诉状用A4纸。
2、诉讼副本应按被告人数提交。
3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等。
请求赔偿诉求书范文最新 第二十二篇
国家赔偿起诉状
申诉人：xxx有限公司 法定代表人：刘xx
联系地址：江西省宜丰xxx 邮编：xxx
赔偿义务机关：北海市人民检察院
请求：
一、赔偿违法扣押财产元的利息(按银行定期存款利率计算，从扣押之日计算至本金返还之日)。
二、支持、保护申诉人依法组成清算组，审计清算查封时库内实际标的。按审计实际标的赔偿请求人本金和利息(按银行定期利率计算)。
申诉人不服广西高级人民法院赔偿委员会(2009)桂法赔监诉字第1号决定书(下称决定书)，依法向最高人民法院申诉。请求提审纠错，
决定书以申诉人与赔偿义务机关签订了息诉承诺书为由，认定：“本案己经无继续审理及由法院赔偿委员会作出赔偿决定的必要”。这一认定违反事实真相和法律规定。理由如下：
一， 申诉人承诺的是：北海市**公司自願承诺不再就北海市人民检察院扣押问题到任何地区、单位(部门)上访或申诉。(附件承诺书)这里的意思很清楚：
1、是指对检察院扣押问题，与法院何涉?
2、是指上访或申诉，与法院依法正常诉讼何干?
二，申诉人承诺息诉(上访、申诉)的扣押问题是广西高级人民法院一直借故赔偿义务机关未作确认，认定扣押不违法。(本院不予支持)拒绝返还(见附件[2002]桂法委赔字第6号决定书)。2010年2月1日赔偿义务机关退赃认错，怎么会成为法院掩盖认定扣押不违法，拒绝返还的理由呢?广西高级人民法院能举出法律依据吗?
三，中央交办广西高级人民法院重新审理**公司被刑事违法查封、扣押事由，开庭时主要质证辩论的是违法查封事实理由，扣押事由因赔偿义务机关拒绝确认违法，未对事实法律依据深究。作为重审案件申诉人的诉求所指主要是法院的审判错误与不公。广西高级人民法院以赔偿义务机关的退赃认错，申诉人对赔偿义务机关的局部承诺为由。拒绝纠正法院审判错误。于法于理都说不过去。
四， 要特别指出的是：本决定书不是本案合议庭的真实决定。而是该院党委付书记、付院长黄*格逃避责任，控制审委会故意编造的决定书，理由如下：
1、经本院审判委员会讨论决定。
2，开庭时合议庭成员正直无私主持了庭审质证辩论。记录可证明赔偿义务机关百分之百错。
3、决定是明知错误而自圆其说。目的是把纠纷推出法院门外。请对照承诺书与决定书，决定书为何在申诉人承诺不上访的内容中添加查封二字。强加给申诉人承诺了查封问题也不上访申诉。难道是疏忽造成的文案错误?显然是自园其说的故意所为。此类造成司法公信失缺的裁判文书，申诉人经历多多。在簽署本承诺书时己予见(见附件询问笔录影印件)。
五， 如此终结本案，违背了司法救济的法治宗旨，违背了最高人民法院实体错案坚决纠正的英明政策。
最髙人民法院
申诉人：
法定代人：
xx年xx月xx日
请求赔偿诉求书范文最新 第二十三篇
被告：重庆扬成汽车，负责人，住所地为重庆市
第三人：中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司第三中心支公司，负责人××，住所地为重庆市江北区红旗河沟中信银行大厦25楼
案由：人身损害侵权纠纷
请求事项
1.判令两被告连带向原告赔偿医疗费、住院期间伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计元;
2.判令第三人在保险责任范围及限额内直接向原告支付保险赔付金;
3.本案诉讼费由两被告承担。
事实和理由
x年8月27日18时05分，王××驾驶燃油助力车搭乘姚××，由府通路方向沿天乡路行驶至天乡路和盛镇友庆村弯道处时，其所骑燃油助力车侧翻致王××与姚××摔入相对方向内，被首×驾驶的车牌号为渝B××的货车碾压，造成王××与姚××受伤，燃油助力车受损的道路交通事故。事故发生后，原告姚××入住成都市第五人民医院救治。该事故由成都市公安局温江区分局交通警察大队作出，经确定，王××负主要责任，首×负次要责任，姚××无责任，并载明于第××号《道路交通事故认定书》上。原告受伤经医治于x年9月22日出院。原告出院后，于x年12月31日其伤情经鼎诚司法鉴定所法医临床学鉴定中心鉴定为十级伤残。
被告首×受雇于被告重庆扬成汽车运输有限公司，双方为雇佣关系。被告首×所驾驶的出事车辆投保于中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司第三中心支公司，本次事故发生在保险期内。
由于两被告及王××的过错，发生了此次交通事故。鉴于王××与原告系夫妻，原告特放弃对王××在本次事故中应承担对原告的民事赔偿权利的主张，原告只向两被告提出权利主张。本次事故造成原告各项损失共计元。事故发生后，被告首×向原告垫支了现金19000元，故两被告依法还应向原告赔偿元。
根据《xxx道路交通安全法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律、法规的规定，为维护原告的合法权益，特诉之于贵院，请求法院准允原告的上列请求。
此 致
成都市××区人民法院
具状人：×××
x年×月××日
请求赔偿诉求书范文最新 第二十四篇
原告（单位全称）：
被告一（单位全称）：
被告二（单位全称）：
诉讼请求：
1、请求判令二被告支付拖欠的货款人民币_______元整及利息（利息从_____年___月___日至还款之日止，按银行同期利率计算）；
2、请求判令二被告承担本案的一切诉讼费用。
事实及理由：
_____年___月___日，原告海口办事处_______受公司委托，与__________（被告一）经营部签订一份销售代理合同（书证一），随后双方都很好地履行了合同，经结算尚欠原告货款人民币_______元整。同年___月___日，双方又签订一份销售代理合同（书证二），合同规定：原告为__________（被告一）经营部提供“_________”（3粒）______盒_________件，每盒单价为_______元，计人民币_______元整；“____________”（6粒）300盒___10件，每盒单价为_______元，计人民币_______元整，总计货款人民币_______元整，付款方式为收货后四个月内结算全部货款。以上两次代理合同，总计货款人民币_______元整。
合同生效后，原告按合同全面履行了自己的义务，但__________（被告一）经营部却未按合同规定，在_____年___月___日前付清全部货款，直至今日分文未付。原告曾多次派人催收货款，但__________（被告一）经营部却以种种借口推辞，避而不见以致原告追偿未果。
原告认为，欠款还钱是天经地义的事，而__________（被告一）经营部却故意拖欠货款不还，导致原告资金周转困难，影响了原告的正常经营，造成原告的经济损失。__________（被告一）经营部属于__________（被告二）的直属分支机构，不能独立承担民事责任。根据我国《民法通则》及有关法律规定，__________（被告二）对其直属分支机构承担连带民事责任。为此，原告为维护自己的合法权利，特向人民法院提起诉讼，恳请法院根据事实，判令二被告偿还货款人民币_______元整及利息。
请求赔偿诉求书范文最新 第二十五篇
诉讼请求：
1、请求依法判令被告刘某、楼某赔偿原告人民币共计元;
2、诉讼费用由被告承担。
事实及理由：
x年6月11日凌晨，二被告无视国家的法律，在xx市xx区夜市上冒充警察与原告进行搭讪，调戏原告。见原告“不领情”，二被告就对原告拳打脚踢，直接用砖头砸伤原告的脸，造成原告身体多处受伤，全身血肉模糊。因为伤势过重，后送至医学院附属医院为原告提供医疗救助。
经过治疗后伤口虽然结痂了，但是原告说话、吃饭脸部伤口都会疼，由于伤口是贯穿的，口水会通过伤口流出来，完全失去自控能力。原告脸上永远留下了一条十几厘米的伤疤，后经医学院法医鉴定中心鉴定，原告的伤情为轻伤一级。二被告的犯罪行为毁掉了原告的容颜，原告原本身体很健康，但因流血过多，直至今日原告还是很虚弱，常常觉得头晕眼眩，三天两头感冒。
另外，由于原告是从事饮食服务行业，脸上的伤疤让顾客望而止步，生意冷清，入不敷出，就连支付房租和工人工资都成问题，二被告残暴的行为摧毁了原告的事业、感情、容颜等。原告数月不敢出门，不敢面对外面的世界，二被告的犯罪行为将原告逼入绝境。亲朋好友到医院去询问，知原告伤口如果要进行微整大概需要多少钱，多家整形医院都给出至少八万元的答复，而且面部的伤疤是去不掉的，这对于原本面容美丽的原告来说是极为痛苦的。
综上，二被告无视国家法律，胆大妄为，用残忍的手段伤害了原告，光天化日之下无故行凶伤人，情节恶劣。恳请法院依法判令二被告连带赔偿原告的上述损失，支持原告的诉请，以维护法律尊严!
xx市xx区人民法院
具状人：
年 月 日
请求赔偿诉求书范文最新 第二十六篇
申诉人：__，男，汉族，39岁，系常熟市__工具公司职工，住沙家浜___。电话：
被诉人：常熟市__工具有限公司。
法定代表人：____ ，系该公司总经理。
住所地：沙家浜镇。
仲裁请求：
一、由被诉人承担经济补偿金7000元。
事实与理由：
申诉人于20__年到__工具厂上班，从事专业的拉丝工作，合同每年一签，合同约定每月保底工资是1000元，到了20__年6月30日，被诉人关闭了拉丝车间，要求申诉人到另一个车间参加劳动，可是申诉人根本不会操作，无法适应新的工种。因此，正在履行的劳动合同发生了的变更，改变了原有工种，造成了劳动合同中止。
根据国家劳动法规定：劳动者不能胜任新的工作，经过培训也不能胜任工作的，由用人单位解除劳动合同的，应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限，每工作一年支付一个月工资，现在申诉人在公司已经工作了6年，应得到7个月的平均工资。即7_1000元=7000元的补偿金。在签定劳动合同后，被诉方一直没有给申诉人办理社会保险，损害了申诉人的合法权益。劳动法规定：建立用工关系，必须要签定合同和办理社会保险。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法(劳动部20__年12月3日发布)第十条规定：用人单位解除劳动合同后，未按规定给予劳动者经济补偿的，除全额发给经济补偿金外，还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。2、未依法为劳动者缴纳社会保险费的;用人单位未缴纳社会保险费或者缴纳标准低于法定标准的，均为未依法为劳动者缴纳社会保险费，申请人
综上所述，申诉人根据有关规定，享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向仲裁委员会委申请仲裁，请依法公正裁决。
此 致
常熟市劳动争议仲裁委员会
申诉人：马__
__年七月 g 日
请求赔偿诉求书范文最新 第二十七篇
各级人民政府：
本着实事求是，和有关政府对拆迁安置补偿的相关政策及拆迁文件为依据，经本人五年来损失数据考证，要求补偿金额数据如下：
执照 18000元
人员工资 414000元
原材料损失 23500元
拆除搬运 23763元
机械存放过渡平米_15_12_2 168300元
机械存放超期平米_22_6月 613800元
不能生产损失 150000元
设备折旧(420500+52200)_70% 330890元
合计 1742253元
特此申请
申请人：向世海
20__年12月24日
请求赔偿诉求书范文最新 第二十八篇
申请目地：
1、依照国家政策返还我基本农田经营权;
2、补给我应该得到而至今未得到的补偿款;
事实及理由：
我耕种的基本农田位于民权县城东4公里左右310国道北侧，是有承包证书的，距以前城关镇立的基本农田保护牌子200多米。在20__年春，小麦已抽穗，丰收在望，有一个月左右就能收获，这块地被武校校长张胜利看中，当时我不同意卖。苗海洋就雇来推土机趁深夜给我推毁，十多亩小麦化为乌有。青苗一分也不予赔偿。万般无奈，只有量了地，在地西边有个生产沟，也没能给我量，但四馆用地其中有条小柏油路，路两旁路沟都给各农户丈量了。最近又征地，在我这块地西边，也是相邻这条生产沟，就给农户量了。作为城关镇工作人员不一视同仁，因人而异，量地人员和村委人员是否在量地上跟他们自己钱款上有一定的经济关联吗?而导致如此。
还有这个不足百名学生的个体武校，占基本农田百余亩，当时立马推毁不久就能收获的小麦百余亩到现在迟迟不见施工，拉个围栏，闲置在哪里已快满三年，荒草1人多深(有照片为证)，建武校是假，围地占地才是真。农民却无地可种，就拿我个人事说吧。我妻子体质瘦弱，干活无人用，仅靠我一人干个短工一天挣个30-50元免强度日，一年到头只有过春节时才能吃上点肉，政府虽有救济，但那是为有人有势的人家准备的。轮不上我。征地后2-3年不建设是不是按国政策由当地政府收回。我的土地我还可以耕种吗?农民没了土地的日子真不好过，恳请上级领导理解一个农民对土地的渴求吧!
申请人： 宋汉友
20__年9月24日
请求赔偿诉求书范文最新 第二十九篇
原告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。
被告:姓名,民族,出生日期,职业,住址。
诉讼请求:
1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失××元。
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由:
应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的,应写明受侵害的时间、地点、起因、经过,实际损害程度、恢复状况、就医情况等,作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的,应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。
××省××人民法院
具状人(本人签名):
××年××月××日
注:1、诉状若是手写的,须用蓝黑或黑墨水钢笔书写,诉状用A4纸。
2、诉讼副本应按被告人数提交。
3、随诉状应交原告身份证复印件及有关验伤单、伤势证明、护理证明及各种合理费用凭据、转院证明等
请求赔偿诉求书范文最新 第三十篇
劳动者离职原因是劳动仲裁、诉讼均需查明的基本事实问题，审管办自查自纠报告尤其是涉及用人单位是否应当向劳动者支付经济补偿金、经济赔偿金的案件。根据民事诉讼法及相关司法解释规定。经济赔偿协议书范文甲方: 乙方: 经双方协商一致，南宁司法考试条件违法抓拍摄像头分类调查酒店期间现 乙方)就此事赔偿事宜，养生馆合同协议书本着平 等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议 一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费。
甲方一次性补偿乙方经济补偿金￥ 元(大写: )，嘉善李晓虹以打款至乙方银行卡的方式进行支付。 3. 乙方须按照甲方相关规定完成工作交接及其他工作。2013年6月24日，原告通过国内特快专递邮件方式，向被告提交了恢复工伤认定申请书，要求被告恢复对王雷兵的工伤认定。因被告未恢复对王雷兵工伤认定程序。
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诉讼请求: 1.责令被告归还原告货款___万元。 2.责令被告赔偿拖欠原告货款___个月的利息损失。 3.责令被告赔偿原告提起诉讼而产生的一切损失，包括诉讼费、 请律师费等。
来源：保康县农业信息
请求赔偿诉求书范文最新 第三十一篇
申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&&
被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&
法定代表人：&&&&&&&&
电话：&&&&&&&&
业务人员：&&&&&&&&
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。
具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；
3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会
申诉人：***二0一x年二月二十日
请求赔偿诉求书范文最新 第三十二篇
__公司人事行政办公室：
因公司搬迁至___地，劳动合同订立时所依据的客观情况(工作地点)发生重大变化，致使劳动合同无法履行，且公司与我们协商未能就变更劳动合同内容达成协议的。根据《劳动合同法》第四十条第三项规定，劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行，经用人单位与劳动者协商，未能就变更劳动合同内容达成协议的，用人单位提前三十日以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者一个月工资后，可以解除劳动合同。
另《劳动合同法》第四十六条第三项规定，应当向劳动者支付经济补偿。并按照《劳动合同法》第四十七条规定，经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。依据《劳动合同法》相关规定，要求公司依法与我解除劳动合同，并按照法律规定进行经济补偿。
特此申请
望予解决
__年__月__日
请求赔偿诉求书范文最新 第三十三篇
申请人：xxx，男，生于xxxx年xx月xx日，汉族，初中文化，x县x镇x村x组人，居民身份证号xxxx，现长期居住在楼西x单元x室，电话xxx
务工单位：xxx有限公司。
法定代表人：xxx，电话xxxx
组织机构代码证：xxx
工地住所地：xxx
申请请求：
请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人：xxx的请求，依法对申请人：xxx受伤认定为工伤。
申请的事实和理由：
申请人：xxx于年月日和务工单位树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人：xxx受务工单位的派遣，座单位雇佣的所有的陕号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕号车主驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人：xxx受伤，申请人：xxx在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：
1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。
2、右侧肩胛骨骨折。
3、右侧锁骨骨折。
4、闭合性胸部损伤。
5、右肘部皮肤擦挫伤。
6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之伤。
该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人：xxx及驾驶员，驾驶员送达了（20xx）年第126号道路交通事故认定书，认定负责主要责任，负责次要责任。申请人：xxx不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人：xxx的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人多发性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定（手术）治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除（手术）治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。
该交通事故申请人：xxx已向安康市铁路运输法院起诉，该院以（20xx）判决书，确定了及车辆所投保的中华联合保险公司安康市支公司，各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。
申请人：xxx现已成半残废之人，申请人：xxx是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据xxx（20xx年4月27日xxx令第375号分布的根据20xx年12月20日《xxx关于修改（工伤保险条例）的决定》修订）生效的保险条例第14条第（五）项认定工伤的法律规定。申请人：xxx此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。
在申请人：xxx和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人：xxx特向贵局申请，请求对申请人：xxx受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。
敬礼！
申请人：xxx
20xx年x月x日
请求赔偿诉求书范文最新 第三十四篇
原告：陈兰x，男，x年5月10日出生，汉族，住(略)。
被告：陈亚x，男，x年6月12日出生，汉族，住(略)。
诉讼请求:
1、判令被告赔偿原告医疗费元、误工费元、交通费80元、鉴定费300元、财产损失费50元，合计赔偿 元;
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由：
x8 年2月5日晚上，被告陈亚x因经营客车纠纷向租住在原告陈兰x家的陈福建索要医疗费，在索要过程中双方发生斗殴。同住一处的原告及家人忙下楼劝阻，在劝架过程中，被告将原告打伤。后原告到兰州市城关区人民医院住院治疗治疗6天，花去医疗费元。经兰州市公安局鉴定，原告所受损伤为轻微伤甲级。案发后，兰州市公安局张掖路派出所干警及时前往制止，并现场证明原告陈兰x家“毁坏房门暗锁一把、打烂竹椅一张、上身外衣拉链扯坏、上身内衣扯烂”。
原告认为，被告致伤其身体并损害其财物，其应当予以赔偿。为维护合法权益，原告特依法起诉，请判如所请!
xx省××人民法院
具状人(本人签名)：
××年××月××日
请求赔偿诉求书范文最新 第三十五篇
申请事项：
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司
申请人：
年 月 日
请求赔偿诉求书范文最新 第三十六篇
索赔申请方信息
发货方
收货方
第三方 托运单号
起运城市 目的城市
索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元
托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)
损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)
全部 部分 破损 潮湿 污染
在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物
索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。
索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及
以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。
1.托运书
2.运单3.签收单
4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）
5.索赔人身份证复印件
以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。
本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。
本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 签名盖章
索赔日期
请求赔偿诉求书范文最新 第三十七篇
原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额：______________元;
二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金_______________元(___________个月×_______________元∕月);
三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金_______________元(___________个月×___________元∕月);
四、判令被告向原告支付住院伙食补助费___________元;
五、判令被告向原告支付住院护理费___________元;
六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额：_____________元及加发经济补偿金___________元;以上___________至___________项金额共计为___________元。七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。
事实与理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司处任___________一职。___________年___________月___________日，原告发生_________________事故。后于________________医院住院治疗，_________________年___________月___________日出院，住院共计___________天。___________年___________月___________日，原告的伤被鉴定为伤残___________级。___________年___________月___________日，___________社会保险基金管理中心做出________________字___________号《职工因工伤(亡)待遇支付决定》，支付原告一次性伤残补助金___________元。原告在受伤前的每月平均工资为___________元。因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议，后经劳动仲裁，但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益，故今具状诉至贵院，请求依法支持原告的请求。
_____________人民法院
具状人：________
________年________月________日
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