工伤保险待遇申报表

　　工伤保险待遇申报表

　　工伤人员姓名：

　　身份证号码：

　　个人社保序号：

　　单位名称（盖章） ：

　　单位社保编号：

　　申 报 日 期：

　　单位经办人：

　　联系电话：

　　须知：

　　1、此表一式两份（贴五分相片各一张，由单位盖章），社会保险

　　经办机构存档一份，单位存档一份，

　　2、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险

　　待遇有异议的，以本表签收日期之日起六十日内可以依法申请行政复议。

　　3、要求一次性伤残补助金发放到个人的，要提供工伤职工个人申请书及银行存折。

　　4、工伤前缴费不足十二个月的，按实际缴费月平均计算。

　　5、申报带备资料：

　　①《社会保险手册》、身份证复印件；

　　②《工伤认定书》、《劳动能力鉴定书》；

　　③诊断证明书、病历原件及首诊病历复印件、医疗费用收据以及医疗费用明细清单（门诊、住院均需）；

　　④因工伤死亡有供养亲属的，应提供被供养亲 属的有效证明材料和户口薄及复印件；

　　⑤属交通事故的，应提供《交通事故认定责任书》及《道路交通事故损害赔偿调解书》或其它证明材料；

　　⑥ 按实际情况应补充的其他资料。

　　6、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残疾、

　　影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力鉴定委员会提出申请。

[工伤保险待遇申报表]