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公卫执业医师实践技能培训材料 篇三
公卫执业医师实践技能培训材料(二)
公卫执业医师资格考试实践技能培训材料二一、体格检查
二、急救技术
三、辅助检查结果判读
体格检查
一、一般检查
(一)测量血压
1.被检查者取坐位或仰卧位，血压计置于心脏同一水平。
2.通常测被检查者的右上肢。将袖带均匀紧贴皮肤缠于上臂，袖带下缘在肘窝以上3cm，袖带中央位于肱动脉表面。
3.扪及被检查者肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于搏动上(不能塞在袖带下)，准备听诊。
4.测量过程流畅，袖带放气不能太快，一般以水银柱每次往下跳动2-3mmHg的速度放气，均匀而流畅。当听到第一声
5.测量血压注意事项
①成人血压正常值多少?
收缩压低于140mmHg,舒张压低于90mmHg；
②向袖带充气，水银柱升到多少为正确?
听到肱动脉搏动后再升高20-30mmHg
③血压高的标准
至少三次非同日测量血压值达到或超过140/90mmHg
(二)眼
1.眼球运动检查法
检查者和被检查者面对面相距50-60cm而坐，首先把被检者头部固定好，以食指为目标。目标物与被检者的距离是30-40cm。然后让被检者在六个方向上凝视，顺序是左→左上→左下，右→右上→右下；每检查一个方向，手指都应回到中位。
2.对光反射(直接、间接)检查方法
①直接对光反射：用手电从斜方照入瞳孔；当光源照射受检瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光源后立即复原。
②间接对光反射：用手或纸板将两眼隔开；当光源照射一侧瞳孔时，观察对侧未受照射瞳孔变化(立即缩小)
3.调节反射检查方法
嘱被检查者注视1米远以外检查者食指；然后将食指迅速移近距眼球10cm左右处；(正常反应时两侧瞳孔缩小)
4.辐辏反射(会聚反射)
嘱被检查者注视1米远以外检查者食指；然后将食指缓慢移近距离眼球10cm左右处；(正常反应为两侧眼球同时向内聚合)
(三)颈部：(甲状腺、气管)
1.甲状腺检查方法
①从后方触诊甲状腺
②从前面触诊甲状腺
2.气管检查方法
检查者将右手食指和无名指分别置于两侧胸锁关节上。中指于胸骨上窝触到气管，观察中指与食指和无名指间距离。
3.颈部检查的内容及注意事项
①甲状腺触诊的内容
甲状腺的大小、形状、质地，有无结节、压痛、震颤
②甲状腺肿大如何分度
Ⅰ度-看不见肿大，能触及到肿大；
Ⅱ度-可见肿大，触及在胸锁乳突肌内；
Ⅲ度-超过胸锁乳突肌。
(四)外周血管检查
1.脉搏的测试方法
2.毛细血管搏动征的测量方法
3.检查内容及注意事项
①脉搏测试应观察哪些内容?
脉率、节律、强弱，脉搏与呼吸的关系
②毛细血管搏动征测试时，如果指甲迟缓转红说明什么?
动脉血液运行有障碍
③毛细血管搏动征正常的变化是什么?
解除按压后指甲即刻由白色转为正常的红色
二、胸部检查
(一)胸部视诊
1.胸部体表标志：
主要自然陷窝-腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝
主要骨骼标志-
主要垂直线标志-
2.胸廓、胸壁：
胸廓形态：A.正常胸廓…B.异常胸廓a.扁平胸b.桶状胸c.脊椎畸形
胸壁：皮肤颜色、有无出血点、黄疸、蜘蛛痣等，肋间隙是否饱满。
3.两侧乳房是否对称
胸部视诊
4.呼吸运动
呼吸运动是否对称，呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度、呼吸形式(腹式、胸式)
5.胸部视诊注意事项
①锁骨上窝相当于肺脏的什么位置?两肺肺尖上部
②胸骨角两侧与第几肋软骨相连?第二肋
③举例说明两种胸廓形状?扁平胸、桶状胸
④正常人的呼吸频率是多少?16-24次/分
(二)胸部触诊
1.胸部(廓)扩张度检查2.语音震颤检查3.胸部摩擦感检查
4.注意事项
①正常情况下能否触及胸膜摩擦感?不能
②胸廓扩张检查为什么在胸廓下部操作?该处呼吸运动度最大
③胸部哪些位置的语音震颤较强?前胸上部，右上强于左上
④胸部摩擦感在哪些部位明显?胸廓两侧腋下部
(三)胸部叩诊
1.间接叩诊检查方法
2.直接叩诊检查方法
3.肺底移动度检查方法
4.胸部叩诊内容以及叩诊时要注意的事项：
①正常人肺底移动度是多少?6-8cm
②间接叩诊时，叩击后右手中指为什么要立即抬起?影响叩击音响的振幅和频率
③正常肺脏叩诊者是什么?清音
④胸部不同部位的叩诊音有哪些?肺部-清音肝、心脏相对浊音区-浊音
⑤肺气肿、大量胸腔积液时叩诊音有哪些?肺气肿-过清音大量胸腔积液-实音
(四)胸部听诊
1.听诊检查方法和顺序
2.肺部听诊内容
①正常呼吸音②异常呼吸音③啰音④胸膜摩擦音
3.胸部听诊注意事项
①胸膜摩擦音检查哪个部位最明显?胸廓两侧腋下部(腋中线)
②听到干啰音提示支气管存在哪些病变?支气管狭窄，支气管部分阻塞
③正常情况下，胸部哪些部位可听到支气管肺泡呼吸音?
胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平，右肺尖部
④胸部听诊应注意什么?左右、上下对称
(五)心脏视诊
1.心脏视诊的检查方法
2.心脏视诊的主要内容
①心前区隆起与凹陷
②心尖搏动
③心前区异常搏动
3.注意事项
①正常心尖搏动的位置和范围?
左侧第五肋间锁骨中线内0.5-1cm处，范围2-2.5cm；
②在哪些病理情况下，可见到心前区异常搏动?
升主动脉扩张，主动脉瘤，肺动脉扩张；
③在病理情况下，心尖搏动有哪些变化?
有位置、范围、强度、节律、频率的变化
(六)心脏触诊
1.心脏触诊方法
2.心脏触诊内容
①心尖搏动
②心前区搏动
③心前区震颤(猫喘)
④心包摩擦感
3.注意事项
①心尖搏动触诊检查能了解到哪些内容?
心尖搏动的部位、范围、频率、强度、震颤
②心包摩擦感常出现在哪些部位?
胸骨左缘第4肋间
③描述心前区震颤的感觉
感到细而快的振动感
(七)心脏叩诊
1.叩诊方法2.心界叩诊顺序和部位
3.注意事项
①心脏叩诊目的是什么?
确定心脏的大小、形状、位置
②正常右侧第2肋间和左侧第3肋间的心脏相对浊音界?
右侧第2肋间2-3cm，左侧第3肋间3.5-4.5cm。
③正常第4肋间的心脏相对浊音界?
右侧2-3cm，左侧5-6cm。
(八)心脏听诊
1.心脏瓣膜听诊区2.心脏瓣膜听诊顺序3.听诊内容
4.注意事项
①为什么要在各听诊区听诊?
②正常心率每分钟为多少次(正常范围)?
60-100次/分
③心音响度的改变受哪些生理因素的'影响?
运动、情绪激动。
三.腹部检查
(一)腹部视诊
1.体表标志2.腹部分区3.视诊主要内容
4.注意事项
①腹部局部膨隆常见哪些疾病?
②划分腹部体表标志有什么作用?
③为什么视诊检查要求在自然光线下进行
(二)腹部触诊
1.触诊检查方法2.肝脏触诊及测量方法3.脾脏触诊及测量方法；脾肿大的测量(略)
4.腹壁紧张度5.压痛及反压痛6.腹部包块7.Murphy征(胆囊触痛征)8.液波震颤9.振水音
10.肝脏触诊内容及注意事项
①肝脏触诊内容
肝脏大小、质地表面和边缘状况，压痛、搏动等。
②Murphy征阳性提示哪些疾病?
胆囊炎症
③脾脏触诊的部位?
沿左锁骨中线逐渐向左季肋缘触摸。
沿左腋前线或左胸骨旁线逐渐向左季肋缘触摸。
④反跳痛提示什么?腹腔内脏器的炎症已累及腹腔壁层。
(三)腹部叩诊
1.(采用间接叩诊法)腹部叩诊手法和叩诊音2.肝浊音界叩诊检查法
3.膀胱叩诊4.移动性浊音叩诊5.脊肋间叩击痛检查法
6.腹部叩诊几个问题
①正常人肝上界所在位置?
右锁骨中线在第5肋间，右肋中线在第7肋间，右肩胛线第10肋间
②膀胱叩诊部位?
由脐水平线叩向耻骨联合
③检查脊肋角叩击痛的叩击力量是多大?
轻到中等度力量
(四)腹部听诊
1.肠鸣音正常、亢进、消失
2.血管杂音(动脉性和静脉性)
3.腹部听诊内容及注意事项
①静脉性杂音听诊特点
②动脉性杂音听诊特点
③听诊内容有哪些?
④检查肠鸣音时应注意什么?
应在触诊和叩诊前进行，有无亢进和消失
四、神经反射
(一)神经反射检查
1.深反射(跟腱、肱二头肌、膝反射)
2.浅反射(腹壁反射)
(二)脑膜刺激征
(三)椎体束病理反射
急救技术
一、吸氧术
1.操作方法
①首先检查吸氧器具是否连接，有无阻塞；
②湿化器是否连接，是否清洁；
③面罩或鼻导管放置位置(面罩与病人的面部是否吻合，鼻导管放置深度是否合适)
④先开氧气瓶阀，再开启流量表阀；⑤调节氧气流量；
⑥吸氧完毕先关流量阀，再关氧气瓶阀；
⑦整个操作过程流畅。
2.注意事项
①低流量吸氧(氧浓度24-28%)适用于哪些病人?慢性阻塞性肺部疾病者
②面罩吸氧适用于哪些病人?适用于神志清楚的合作者
③高流量吸氧(氧浓度大于60%)适用于哪些病人?CO中毒，心源性休克患者
二、人工呼吸(以口对口呼吸为例)
1.操作方法
2.注意事项
①吹气频率是多少?10-20次/分
②心脏按压与吹气比率是多少?
单人操作15：2(按压15次，吹气2次)
双人操作5：1(按压5次，吹气1次)
三、胸外心脏按压
1.操作方法
2.注意事项
①按压频率是多少?80-100次/分
②按压与人工呼吸的比例是多少?
单人操作：按压15次，人工呼吸2次；
双人操作：按压5次，人工呼吸1次。
③有效胸外心脏按压的指征?
a.按压时能扪及大动脉搏动；
b.皮肤色泽转红；c.瞳孔缩小；
d.恢复自主呼吸；e.神志逐渐恢复
辅助检查结果判读
1.心电图(ECG)
①正常心电图：
首先要了解正常心电图的波形、波段及间期，以及P波、QRS波群、ST段、T波、u波的形态
②房性期前收缩
特点：提早出现的P波，形态与窦性P波不同；
有时早期P波隐藏于T波内(T波变形，出现切迹)；
房性早搏P'波之后出现时间正常的QRS波群(大多数)。
③室性期前收缩
特点：a.与基础心率相比，提早出现
b.QRS波群宽大畸形，QRS时间>0.12s
④窦性心动过速
特点：p-p间期<0.60s,P波频率>100/min,一般不超过160/min。
⑤窦性心动过缓
特点：p-p间期延长，>1.0s,P波频率<60/min，一般>40/min，多伴有窦性心律不齐
⑥典型心肌缺血
特点：T波常呈"冠状T"
a.心内膜下心肌缺血时，T波呈直立；
b.心外膜下心肌缺血时，T波呈倒置或低平。
⑦急性心肌梗死：(急性心肌损伤心电图改变为ST段抬高)
特点：ST段抬高呈凸面向上，ST段抬高程度十分显著，有时可达10毫米；
急性下壁心肌梗死时，与其对应的部位Ⅰ、aVL导联可出现ST段压低；
急性后壁心肌梗死时，与其对应的部位V1、V2导联可出现ST段压低。
X线片
①正常胸片正位片：
双肺野清晰，肺纹理如常，肺门形态良好，两侧肋膈角清锐，双膈光整，心影如常。
②鉴别诊断
A.肺结核：(主要肺结核空洞及肺结核球)
肺结核空洞、肺脓肿、肺癌内的空洞的X线鉴别
a.肺结核空洞：在均质片状阴影内所见的透光区，透光区内壁光整，可有少量液平。
b.肺脓肿(疡)：厚壁空洞内壁光整，常有中等液平，外缘清晰，无毛刺。
c.肺癌内的空洞：厚壁空洞，内壁凹凸不平，可有少量液平，外缘模糊有毛刺。
B、肺结核球、肺癌(周围型)相鉴别
X线表现特点：边界清，无毛刺，均质，内可见钙化灶，周围可见卫星灶
③肺占位病变
指的是肿瘤，又可分为良性和恶性。良性肺肿瘤少见。而常见的是肺癌。
a.中央型肺癌：轮廓模糊的结节或球形病灶，边缘一般不规则，毛糙等。
b.周围型肺癌：均质边缘较清晰，常可见毛刺、分叶，无卫星灶。
④尘肺
凡长期吸入有害的粉尘而引起的肺内弥漫性病变者，统称为尘肺。
尘肺X线检查必须使用高千伏X线摄片，两张相隔半年。
尘肺分Ⅲ期：
a.Ⅰ期肺部有圆形或不规则形小阴影，一定量的小阴影，分布范围至少在两个肺区各有一处；
b.分布范围达到4个肺区为Ⅱ期尘肺；
c.有大阴影出现，其长径不小于2cm，宽径不小于1cm，单个大阴影面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺面积为Ⅲ期；
d.1-2期需与粟粒型肺结核区别(均匀分布，直径及密度相同)。3期要与肺癌区别，两侧呈"八"字型。
