染雾护理病历管理制度 篇一
护理病历管理制度的重要性及实施方法
摘要：护理病历管理制度是医疗机构保证护理质量和提高医疗安全的重要手段。本文将重点介绍护理病历管理制度的重要性以及实施方法，旨在提高医护人员对护理病历管理制度的重视和理解。
关键词：护理病历，管理制度，医疗安全，护理质量，实施方法
引言
护理病历是医疗机构中最重要的文书之一，记录了患者的病情、护理过程和护理效果等重要信息。护理病历的管理对于保证护理质量和提高医疗安全至关重要。本文将介绍护理病历管理制度的重要性以及实施方法，以期提高医护人员对护理病历管理的重视和理解。
一、护理病历管理制度的重要性
护理病历管理制度的实施对于医疗机构来说具有重要意义。首先，护理病历管理制度能够规范医护人员的护理操作，保证护理质量。通过规定护理病历的书写要求和标准，可以使医护人员在护理过程中有条不紊地进行记录，减少疏漏和错误。其次，护理病历管理制度有助于提高医疗安全。通过完善的护理病历管理制度，可以及时发现和纠正护理过程中的问题，避免因护理错误而造成的不良后果。最后，护理病历管理制度可以提供法律保障。在医疗纠纷中，护理病历往往是重要的证据之一，合理规范的护理病历管理制度可以为医护人员提供法律保护。
二、护理病历管理制度的实施方法
1. 建立健全护理病历管理制度的组织机构和管理体系。医疗机构应设立专门的护理病历管理部门或委员会，负责制定和监督护理病历管理制度的实施。
2. 制定护理病历管理制度的相关规定和流程。包括护理病历的书写要求、标准和格式等内容。规定护理病历的必填项和可选项，确保护理病历的完整和准确。
3. 加强对医护人员的培训和教育。医疗机构应定期组织护理病历管理培训，提高医护人员对护理病历管理制度的理解和遵守意识。
4. 引入信息化管理系统。通过建立电子病历系统，实现护理病历的电子化管理，提高护理病历的可追溯性和安全性。
5. 加强护理病历的审核和监督。医疗机构应设立专门的质控部门，负责对护理病历进行定期和不定期的审核和监督，及时发现和纠正护理过程中的问题。
结论
护理病历管理制度是医疗机构保证护理质量和提高医疗安全的重要手段。通过建立健全的护理病历管理制度，规范护理病历的书写和管理，可以提高医护人员对护理病历管理的重视和遵守意识，保证护理质量和提高医疗安全。
参考文献：
1. 方丽丽. 护理病历管理制度的研究[J]. 医学与社会, 2017(3): 53-54.
2. 张静. 护理病历管理制度对医疗质量的影响研究[J]. 临床医药文献电子杂志, 2018(3): 78-80.
护理病历管理制度 篇二
护理病历管理制度的应用与优化
摘要：护理病历管理制度是医疗机构保证护理质量和提高医疗安全的重要手段。本文将重点探讨护理病历管理制度的应用和优化，旨在提高医护人员对护理病历管理制度的操作效率和质量。
关键词：护理病历，管理制度，应用，优化，操作效率
引言
护理病历是医疗机构中最重要的文书之一，记录了患者的病情、护理过程和护理效果等重要信息。护理病历的管理对于保证护理质量和提高医疗安全至关重要。本文将探讨护理病历管理制度的应用和优化，以提高医护人员对护理病历管理的操作效率和质量。
一、护理病历管理制度的应用
1. 严格执行护理病历管理制度的要求。医护人员应按照制度规定的要求和流程进行护理病历的书写、审核和归档等操作，确保护理病历的完整和准确。
2. 加强对护理病历的查房和巡视。医护人员应定期对护理病历进行查房和巡视，及时发现和纠正护理过程中的问题，确保护理病历的及时更新和准确性。
3. 利用信息化技术提高护理病历管理效率。医疗机构可以通过建立电子病历系统，实现护理病历的电子化管理，提高护理病历的可追溯性和操作效率。
二、护理病历管理制度的优化
1. 完善护理病历管理制度的相关规定和流程。医疗机构应根据实际情况和需求，不断完善护理病历管理制度，包括护理病历的书写要求、标准和格式等内容，以提高护理病历管理的操作效率和质量。
2. 加强对医护人员的培训和教育。医疗机构应定期组织护理病历管理培训，提高医护人员对护理病历管理制度的理解和操作能力，以保证护理病历的准确性和及时性。
3. 引入质控手段优化护理病历管理。医疗机构可以建立护理病历质控小组，定期对护理病历进行审核和监督，通过发现和纠正护理过程中的问题，提高护理病历的质量和安全性。
结论
护理病历管理制度的应用和优化对于提高医护人员对护理病历管理的操作效率和质量具有重要意义。通过严格执行护理病历管理制度的要求，利用信息化技术提高管理效率，完善制度规定和流程，加强医护人员的培训和教育，以及引入质控手段优化护理病历管理，可以提高医护人员对护理病历管理的操作效率和质量，保证护理质量和提高医疗安全。
参考文献：
1. 方丽丽. 护理病历管理制度的研究[J]. 医学与社会, 2017(3): 53-54.
2. 张静. 护理病历管理制度对医疗质量的影响研究[J]. 临床医药文献电子杂志, 2018(3): 78-80.
护理病历管理制度 篇三
一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行
二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处
四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
护理病历管理制度 篇四
（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情况由医务科及时办理。
（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。
（七）病历封存的处理程序：
封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。
护理病历管理制度 篇五
一、监控组织
（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：
1．负责确立病历质量管理目标；
2．对全院病历质量进行全程监控；
3．对重大病历质量问题进行研究处理；
4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；
（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责：
1．确立本科室病历质量管理目标
2．对本科室病历质量进行全程监控
3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20xx]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：
包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）要求书写病历。
（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。
5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制
1．医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。
2．各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
3．病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。
（四）护理文书书写管理办法
1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）有关要求。
2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3．护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。
4．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。
5．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
五、医疗、护理病历奖惩办法
（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；
（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；
（三）出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；
超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。
（四）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。
（五）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。
（六）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。
（七）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。
（八）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。
护理病历管理制度 篇六
一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理,组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审,对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责:
(一)做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整,如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求,应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历,应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案,在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求,检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚
(一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
