门诊医疗不良事件报告范文 篇一
标题:门诊医疗不良事件报告
尊敬的领导:
我单位近期发生了一起门诊医疗不良事件,根据我单位的制度要求,我将向您汇报此次事件的情况,并提出相应的处理意见。
事件发生时间为2021年5月15日,地点为我单位的门诊部。患者李某,女性,年龄30岁,因感冒症状来门诊就诊。医生王某在接诊时,未按照规定的程序进行患者的详细询问和体格检查,而是仅仅根据患者的主诉,诊断为普通感冒,并开具了相应的药物处方。
然而,患者在服用药物后出现了严重的过敏反应,包括呼吸困难、皮肤瘙痒、全身发冷等症状。患者家属立即将患者送往我单位的急诊科进行抢救。经过紧急处理和药物治疗,患者症状得到了缓解,并无生命危险。
对于此次事件,我单位已经展开了调查。调查结果显示,医生王某在接诊时没有严格按照规定的程序进行患者的详细询问和体格检查,导致了误诊和错误的药物处方。此外,药师在发药时也未能对患者的过敏史进行充分了解,未能正确提醒患者注意可能的过敏风险。
针对此次事件,我单位已经采取了以下措施:
1.对医生王某进行了严肃的问责,立即停职并进行内部调查,将根据调查结果做出相应的处理。
2.对药师进行了警告,并加强了药师的培训,要求他们必须充分了解患者的过敏史,并在发药时进行提醒和解释。
3.对门诊医生和药师进行了相关规章制度的再次培训,强调了门诊医疗的流程和规范操作的重要性。
4.加强了患者的安全教育,提醒患者在就诊时必须详细告知医生过敏史,以免发生类似的事件。
希望领导能够认真对待此次事件,并根据调查结果采取相应的措施,确保类似事件不再发生。我单位将进一步加强管理,强化医务人员的责任意识和职业道德,提高医疗服务质量,保障患者的安全和权益。
谢谢!
此致
敬礼
门诊医疗不良事件报告范文 篇二
标题:门诊医疗不良事件报告
尊敬的领导:
我单位近期发生了一起门诊医疗不良事件,我将向您汇报此次事件的情况,并提出相应的处理意见。
事件发生时间为2021年5月15日,地点为我单位的门诊部。患者李某,女性,年龄30岁,因感冒症状来门诊就诊。医生王某在接诊时,未按照规定的程序进行患者的详细询问和体格检查,而是仅仅根据患者的主诉,诊断为普通感冒,并开具了相应的药物处方。
然而,患者在服用药物后出现了严重的过敏反应,包括呼吸困难、皮肤瘙痒、全身发冷等症状。患者家属立即将患者送往我单位的急诊科进行抢救。经过紧急处理和药物治疗,患者症状得到了缓解,并无生命危险。
对于此次事件,我单位已经展开了调查。调查结果显示,医生王某在接诊时没有严格按照规定的程序进行患者的详细询问和体格检查,导致了误诊和错误的药物处方。
针对此次事件,我单位已经采取了以下措施:
1.对医生王某进行了严肃的问责,立即停职并进行内部调查,将根据调查结果做出相应的处理。
2.对门诊医生进行了相关规章制度的再次培训,强调了门诊医疗的流程和规范操作的重要性。
3.加强了患者的安全教育,提醒患者在就诊时必须详细告知医生病史和过敏史,以免发生类似的事件。
希望领导能够认真对待此次事件,并根据调查结果采取相应的措施,确保类似事件不再发生。我单位将进一步加强管理,强化医务人员的责任意识和职业道德,提高医疗服务质量,保障患者的安全和权益。
谢谢!
此致
敬礼
门诊医疗不良事件报告范文 篇三
Safety
and
Quality
Assuranee
2079,
( 3
) 125xxx 质量报告 xxx医疗安全不良事件分析报告齐艳艳 , 崔明珠 , 张加强 , 巫春艳 , 杨亚利 , 支慧 , 张伟 ( 河南省人民医院麻醉与围术期医学科 , 河南郑州 450003 )DOI :
10.
3969/J.
ion.
2096
03.
001医疗安全 ( 不良 )
事件 ( 简称不良事件 )
是指在医
疗机构运行和医疗活动中对患者安全 、 医务人员安
全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的
事件 [ 1 ] ( 为了进一步加强医疗安全管理 , 促进医疗
质量的持续改进 , 保障医疗安全 , 2017 年 , 我院制
定了 )
不良事件上报制度和工作流程 》 。
我科为了配
合医院不良事件上报工作 , 制定了科室内非处罚性
不良事件上报制度 。
2018 年度 , 我科共上报不良事
件 75 例 。
现将我科不良事件进行总结分析 , 以利于麻醉安全隐患 ,
医疗事
, 为医疗质量
2018 年度不良事件数据汇总 不良事件上报例数2018 年我科共上报不良事件 75 例 , 每月例数见
图 1 (ifif时间 / 月图 1
2018 年每月不良事件例数 不良事件分类医疗机构应按照不良事件发生前能否预防 , 分
和不可预防的不良事件 ( 医疗事故处理条
例未提及不可预防的范围严 。
2018 年不良事件按
进行分类 ( 图 2 )
o图 2 按不良事件能否预防分类■ 可预防不可预防不良事件还应按照事件发生的风险要素 、 管理
范畴 、 机构
进行分类 [ 1 ] ,
医疗类 、 护理%
不良事件 。
2018 年不良事件按发生的
和管理
进行分类( 图
3 )
。 不良事件发生场所麻醉
分布广泛 , 有手术间 、 预
麻间 、 麻醉恢复室 !
PACU )
、 病房等 。
2018 年不良事
件按其发
进行分类 ( 图 4 )
o收稿日期 :
2019
-02-13 ; 接受日期 :
2019
20基金项目 :
河南省科技攻关项目 ( 182102310167 )
; 河南省医学科技攻关项目 ( 201602227 )
门诊医疗不良事件报告范文 篇四
2020 年 12 月 03 40 例医疗安全不良事件原因分析及管理对策
韩 宇 天津市天津医院,天津 300000
摘要:目的:分析研究医疗安全不良事件发生的原因,并探讨了几点对应的管理对策。方法:从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本,回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因。结果:分析结果显示,在非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生的医疗质量安全事件分别为 22 例、11 例、6 例、1 例,所占百分比分别为 、、、。;I 级事件、II 级事件、III 级事件、IV 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例,所占百分比分别为 、、、;诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例,所占百分比分别为 、、。结论:完善医疗管理制度,强化医疗安全管理,能够避免医疗安全不良事件的出现。
关键词:医疗安全不良事件;原因;管理;对策 中图分类号:
文献标识码:A
医疗质量不良事件指的是因医疗导致的各种损害,该类事件的出现不仅增加了患者的痛苦和负担,还会影响医院正常工作的开展[1] 。防范医疗安全不良事件的出现已经成为各大医院管理的重点,越来越多的医院着手构建多部门联合管理制度,加大对典型安全不良事件的分析力度,并结合实际情况探讨对应的管理对策[2] 。基于此,从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本,回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因,并提出对应的改进策略,详细分析见下文。
1 1
资料与方法
一般资料
从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本,回顾性分析医疗质量安全事件报表以及期间发生的医疗纠纷、医疗投诉等等。
研究方法
为保证研究的科学性和有效性,根据相关管理方案,医院组建了多部门联合管理工作小组,小组成员必须具有一定的安全管理经验。由多部门联合管理工作小组对随机抽取 40例患者资料进行分析,重点分析诱发医疗安全不良事件的原因,在此基础上提出有效的解决对策,并对实施效果进行评价。
观察指标
回顾性分析上述资料中医疗质量安全事件中科室上报情况、医疗安全事件等级划分情况、医疗事件发生的原因等。
2 2
医疗质量安全事件分布情况
如下表 1 所示,我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取的 40 例研究样本中,非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生医疗质量安全事件分别为 22例、11 例、6 例、1 例,所占百分比分别为 、、、。
表 1
医疗质量安全事件科室分布情况(n(%))
发生科室
百分比
非手术科室
22 手术科室
11 辅助科室
6 其他科室
1 医疗质量安全事件等级划分情况
我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取40 例研究样本中,I 级事件、II 级事件、III 级事件、IV 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例,所占百分比分别为、、、。其中,II 级事件指的是不良后果事件,III 级事件指的是为造成不良后果的事件、IV级事件指的是隐患事件。
医疗质量安全事件原因分布情况
如下表 2 所示,我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例研究样本中,诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例,所占百分比分别为 、、。其中,诊疗问题中治疗问题和诊断问题分别为 14 例、4 例,所占百分比分别为 、;临床管理问题中临床管理制度问题、器材问题、药品问题分别为 10 例、1 例、5 例,所占百分比分别为 、、;其他问题中服务态度问题、诊疗费用问题、其余问题分别为 3 例、1 例、2 例,所占百分比分别为 、、。
表 2
医疗质量安全事件原因分布情况(n(%))
发生原因
百分比
诊疗问题
18 临床管理问题
16 其他问题
6 3 3
长期以来,医疗质量安全事件是我国医疗事业不得不面临的严重问题。医疗质量安全事件直接关系着患者自身的健康和安全以及医院的发展建设,从社会发展的角度来看,医疗质量安全事件在一定程度上影响着社会的稳定[3] 。近年来人们生活水平不断改善,人们对于医疗服务的需求也在逐步提升,人们对于医疗服务质量提出了更高的要求,因此,开展对医疗不良事件的原因分析工作,对于缓解医患矛盾、促进医院的发展建设有着重要的促进作用[4] 。
常见的医疗质量安全事件可以分为可预防、不可预防两大类,其中前者占绝大多数。本文研究结果显示,我院2017-2019 年上报的医疗安全不良事件多发生在非手术科室,事件等级以 III 级、IV 级为主,医疗质量安全事件原因多为诊疗问题和临床管理问题,具体来说主要体现在几下几方面:首先,部分医务人员基本十八项核心制度执行力度不够,理解不够深入透彻;其次,部分医院人员专业技能水平有待进一步提升;第三,部分医务人员工作纪律性不强,团队合作意识不高;第四,医院部分设备维修不够及时,在一定程度上影响了患者的及时诊疗。在回顾性分析我院医疗安全不良事件发生的原因基础上,我院积极提出了对应的管理对策,详细如下。
首先,积极构建科学的医院患者安全文化。积极建立医疗安全不良事件上报机制,提升医务人员上报的积极性。调查研究统计显示,医疗安全不良事件与患者安全文化二者之间呈负向变化关系。因此,医院管理部门组织了形式多样的患者安全文化教育,在秉承“以患者为中心”理念的前提下,举办了患者安全月、患者安全教程学习等系列活动,在医院形成了良好的安全文化氛围[3-5] 。
其次,加大医务人员教育和培训的力度。针对出现的医疗安全不良事件,医院有关部门组织了专题培训活动,在系统分析不良事件原因的基础上,不断查找内院原因,并构建了多部门分工与协作的管理模式,明确了不同部门的职责,有效的提升了医务人员上报的准确性。为有效落实不良时间上报制度,通过多种宣传方式,提升医务人员的意识,使其明确上报的方式和意义[6] 。
(下转第 310 页)
制剂与工艺 310
2020 年 12 月 03 参考文献
[1]胡 婧 扬.药品生产工艺验证的应用 [J].黑龙江科学,2017(16):54-55. [2] 张 铮 . 无 菌 工 艺 模 拟 试 验 研 究 [J]. 科 技 致 富 向导,2018(4):293-293. [3]李慧,杨忠华.药品生产工艺验证的应用思考[J].才智,2017(22):356. [4]李敏,郭秀侠.关于生物制品工艺验证的审评实践与思考[J].中国生物制品学杂志,2017(6):664-668. (上接第 302 页)
门诊医疗不良事件报告范文 篇五
尊敬的公司领导:
您好!首先感谢您在百忙之中抽出时间阅读我的辞职信,辞职报告单。我是怀着十分复杂的心情写这下封辞职信的。自我进入公司以来,由于您对我的关心、指导和信任,使我获得了很多机遇和挑战。经过这段时间在公司的工作,我在这里学到了很多知识,积累了一定的经验,对此我深表感激。
基于个人的职业规划,觉得目前的工作对于我来说,不管是工作热情还是创新热情都已经达到一个饱和点,以致近期的工作让我觉得力不从心,辞职报告《辞职报告单》。为此,我进行了长时间的思考,觉得公司目前的工作安排和我本人所做的职业规划已逐渐出现脱轨,很难让自己迈入职业规划的下一步计划。为了尽量减少对现有工作造成的影响,同时也为了自己的人生追求,我请求辞去在公司的职务。
在此,我非常感谢您在这段时间里对我的教导和关怀,在公司的这段经历对于我而言是非常珍贵的。将来无论什么时候,无论在哪里就职,我都会为自己曾经是公司的一员而感到荣幸。我确信在公司的这段工作经历将是我整个职业生涯发展中相当重要的一部分。祝公司领导和同事们身体健康、工作顺利!
再次对我的离职给公司带来的不便表示抱歉,同时我也希望公司能够体恤我的个人实际,对我的申请予以考虑并批准。谢谢!
辞职人:
?????? 年月日
门诊医疗不良事件报告范文 篇六
为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益,医院按照xxx《三级精神病医院评审标准细则(20xx年版)》要求,制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》,鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件,并作为绩效考核加分项目,大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将20xx年医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、事件统计分析
本年度合计上报51例,全部由临床科室上报,具体科室上报分布情况见下图,报告数量最多的科室为精神一科、精神四科、心理二科,各10例,这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本年度第一季度上报12例、第二季度上报9例、第三季度上报12例、第四季度上报18例,第四季度上报数量较多,可能与医务科多次对不良事件上报制度督导有关。加强培训学习、督导,增强大家主动报告意识,鼓励大家积极上报,最终才能达到防范不良后果,持续整改,提高医疗质量的目的。
本年度医疗安全不良事件根据报告类别分为7类,见下图,报告前三位的是其他事件、基础护理事件、信息传递错误事件,出现这种情况的原因在于:
一、科室人员对本院的医疗安全不良事件定义及上报制度不熟悉;
二、医疗安全不良事件包括范围广,与护理不良事件、药物不良事件、院感不良事件等有交叉;
三、报告人为分类报告给相关职能部门。
IV级事件(隐患事件)18件,III级事件(未造成后果事件)24件,Ⅱ级事件9件。无Ⅰ级事件,上报事件均未引起医疗纠纷。
二、总体情况
医疗上报不良事件51件,护理不良事件73件,共124件,我院编制床位数510张,符合每百张床位应至少≥20例。但其中部分为药物不良反应,其他事件上报率较低,说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立,还需加大宣传、教育和培训,提高医疗安全不良事件报告率。
医务处、护理部在及时受理上报不良事件的基础上,每季度对当月发生的不良事件汇总分析,及时找出主观和客观因素,督促发生科室对主观因素不足进行整改,医务科通过季度汇总分析,对频发事件,医务人员行为规范存在缺陷问题利用不良事件管理小组会议进行通报,强化全员职工的质量与安全意识,起到提醒、警示的作用。
本年度未发生医疗质量安全事件,发生的不良事件均未造成严重后果。