染雾医保科专项检查方案范文 篇一
标题：医保科专项检查方案范文
一、背景和目的
近年来，医疗保险体系的建设和运行逐渐完善，但仍存在一些问题和风险。为了保障医疗保险基金的安全和有效运行，医保科决定开展一次专项检查。本次专项检查的目的是发现和解决医疗保险领域存在的问题，提升医保管理水平，确保医保资金使用的合法性和规范性。
二、检查内容和方法
1. 检查内容
（1）医保基金运行情况：包括医保基金的收支情况、结余情况等；
（2）医保参保人员管理情况：包括参保人员信息的真实性、参保资格的合法性等；
（3）医疗机构管理情况：包括医疗机构的合规经营、服务质量等；
（4）药品和医疗服务费用管理情况：包括药品和医疗服务费用的合理性、费用报销的规范性等。
2. 检查方法
（1）数据分析：通过对医保数据的分析，发现异常情况和问题；
（2）现场检查：对医疗机构、药店等进行现场检查，核实相关数据和情况；
（3）调查取证：对涉嫌违规行为的机构和个人进行调查取证；
（4）听证会：对涉及争议的问题进行听证，听取各方意见。
三、检查结果和处理措施
1. 检查结果
（1）查实问题：对查实的问题进行整理和汇总，形成问题清单；
（2）问题原因分析：对问题进行深入分析，找出问题产生的原因；
（3）问题风险评估：对问题的严重程度和影响进行评估，确定处理的优先级。
2. 处理措施
（1）整改要求：对查实的问题提出整改要求，要求相关部门或个人限期整改；
（2）追责处理：对涉嫌违规行为的机构和个人进行追责处理，包括警告、罚款等；
（3）加强制度建设：针对问题，加强相关制度建设，确保问题不再发生。
四、工作安排和时间节点
本次专项检查的工作安排如下：
（1）制定检查方案：2022年1月；
（2）开展数据分析：2022年2月；
（3）进行现场检查：2022年3月；
（4）调查取证和听证会：2022年4月；
（5）整理问题清单和处理措施：2022年5月；
（6）整改和追责处理：2022年6月；
（7）加强制度建设：2022年7月。
五、预期效果和评估指标
通过本次专项检查，预期达到以下效果：
（1）发现和解决医疗保险领域存在的问题，提升医保管理水平；
（2）确保医保资金使用的合法性和规范性，保障医保基金的安全和有效运行；
（3）建立健全医保管理制度，规范医保管理行为。
六、风险和对策
本次专项检查存在以下风险：
（1）数据获取不全或不准确：通过加强与相关部门的合作，确保数据的完整和准确；
（2）整改不到位：制定明确的整改要求，加强对整改工作的督促和检查；
（3）追责处理不力：建立健全相关的追责处理机制，确保追责工作的公正和严肃。
七、总结和展望
本次专项检查是医保科为了保障医疗保险基金的安全和有效运行而开展的一项重要工作。通过本次检查，将进一步加强医保管理，提高医保运行效率，确保医保资金的合理使用和管理，为广大参保人员提供更好的医疗保障。同时，希望通过专项检查的持续开展，逐步建立起健全的医保管理体系，提升医保管理水平，推动医疗保险体系的可持续发展。
医保科专项检查方案范文 篇三
一、成立专项排查工作领导小组
为确保专项排查工作按时完成，成立专项治理工作领导小组。领导小组名单如下：
组 长：
副组长：
成员：
二、排查内容
重点排查2020年1月1日以来区内定点医疗机构通过以下方式违规骗取医保基金的行为：
（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院，从而骗取医保基金的。
（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的。
（三）小病大治。对如腔隙性脑梗死、颈（腰）椎间盘突出等住院患者，医院不按实际诊断和疾病转归，违反诊疗规范实施过度检查、过度用药、过度诊疗、违规收费等手段骗取医保基金的。
三、排查对象
区内所有定点公立医院（含镇街卫生院）、民营医院以及部分村级卫生室。重点排查平时举报线索集中的、专项治理行动中发现违规问题较多的定点医疗机构。
四、排查方法
（一）通过医保结算系统。一是筛查出2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据；二是重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算数据。
（二）采取现场核查、病历审查、电话（或走访）调查等方式对疑似数据进行逐一排查。
（三）各医疗机构结合2020年医保基金专项治理工作，根据本次重点排查内容先行自查，区医保局从12月21日开始组织人员开展专项督查。
五、工作要求
（一）各医疗机构要高度重视此次专项排查工作，成立排查专班，迅速开展自查自纠，严格规范住院收治管理、严格规范诊疗行为、严格落实价格政策和管理制度，发现问题及时上报区医保局，确保专项排查工作取得实效。
（二）在开展专项排查工作中，排查人员要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。
（三）区医保局对查证属实的违规行为，坚决依法依规从严从重处理，绝不姑息；对相关责任人，依职权分别送移送纪检监察、公安、市场监管等部门处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理；典型案件及时上报上级主管部门通报曝光。
医保科专项检查方案范文 篇四
20xx年x月x日，xx市社保局医保检查组组织专家对我院20xx年度医保工作进行考核，考核中，发现我院存在参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务部、护理部、医保办、审计科、财务科、信息科等部门召开专题会议，布置整改工作，通过整改，医院医保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下：
一、存在的问题
（一）参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全；
（二）中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间；
（三）普通门诊、住院出院用药超量
（四）小切口收大换药的费用
（五）收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置
二、整改情况
（一）关于“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全的问题
医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并规
定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无效。
（二）关于中医治疗项目推拿、针灸、敷药等无治疗部位和时间的问题
我院加强了各科病历和处方书写规范要求，进行每月病历处方检查，尤其针对中医科，严格要求推拿、针灸、敷药等中医治疗项目要在病历中明确指出治疗部位及治疗时间，否者视为不规范病历，进行全院通报，并处罚相应个人。
（三）关于普通门诊、住院出院用药超量的问题
我院实行了“门诊处方药物专项检查”方案，针对科室制定门诊处方的用药指标，定期进行门诊处方检查，并由质控科、药剂科、医务部根据相关标准规范联合评估处方用药合格率，对于用药过量，无指征用药者进行每月公示，并处于惩罚。
（四）关于小切口收大换药的费用的问题
小伤口换药（收费标准为元）收取大伤口换药费用（收费标准为元）。经我院自查，主要为医生对伤口大小尺度把握不到位，把小伤口误定为大伤口，造成多收费。今年1-8月，共多收人次，多收费用元。针对存在的问题，医院组织财务科、审计科及临床科室护士长，再次认真学习医疗服务收费标准，把握好伤口大小尺度，并严格按照标准收费。同时对照收费标准自查，发现问题立即纠正，确保不出现不合理收费、分解收费、自立项目收费等情况。
（五）关于收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置的问题
医院已门诊收费处、出入院办理处各个收费窗口安装了小键盘，并摆放在明显位置，方便患者输入医保卡密码。
通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工作顺利开展作出应有的贡献！
医保科专项检查方案范文 篇五
为全面完成省、市定惠民实事，促进经济社会协调发展，构建和谐社会，抓好个人参合筹资是关键，经镇党委、政府研究决定，制定如下实施方案：
一、成立20xx年镇新型农村医疗保险工作领导小组：
指导员：
组长：
副组长：
成员：
领导小组下设办公室，由任办公室主任，办公室成员。
二、提高认识，确保新农合各项工作任务圆满完成
1、吃透政策、明确任务
“十二五”期间新农合政府补助标准将进一步提高，新农合补助标准不断提高，农民个人缴费标准也会随着上调，一是要明确工作任务，20xx年新农合筹资工作总体目标任务为：“确保12月30日前全镇参合率达95%以上“。二是明确参合对象。凡在我镇户籍管理部门登记的农业人口都属于参合对象，参合对象必须以户为单位全户参合，这里的户指的是公安户籍上的所有人口；农村五保户、煤炭行业矽肺病人个人缴费是由民政办统一代缴。三是明确农民缴费标准。20xx年我市新农合个人缴费标准为60元/人。
2、加大宣传、务求实效
一是要注重内容的针对性。今年要针对农民个人缴纳标准提高这一主要变化，在政策解释上下功夫，要向农民讲清楚为什么今年个人交款要提高到60元。
二是要注重形式的多样性。要在补偿比例逐年提高、政策不断优化调整上下功夫，把新农合政策宣讲到位。从今年9月1日起，农村参合孕产妇分娩基本费用全免、明年重大疾病救助标准将进一步加大等。要以身边已受益的事例大力宣传参加新农合的好处和实惠，营造良好的社会氛围，增强农民互助共济和共同抵御疾病风险的意识。要重点关注外出务工农户参合情况，做到不留死角。
三是要注重方法的实用性。要深入群众，深入基层，采取进村入户的方式，做到“村不漏户、户不漏人”。农村工作，要有春风化雨般的态度，更要有锲而不舍的精神，要耐得住性子，放得下架子，深入到田间地头、农户家中。
3、严肃纪律、规范程序
要重点加强参合信息质量管理，确保参合人员姓名、年龄、性别、身份证号码、身份属性、家庭住址等参合信息的完整性和准确性，以适应新农合医疗费用即时结算报销工作全面开展的需要。
第一，要严格参合信息采集登记。各村在收缴个人筹资基金时要以户为单位开具专门票据，并在票据上准确登记户主、参合人员姓名及所在村组，同时参照参合人员户籍资料，严格核实参合成员汇总花名册上参合人员的姓名、年龄、性别、身份证号码、身份属性、家庭住址等的参合信息是否完整和准确，并在“是否参合”栏中填写“参合”或“未参”；对新参合人员，要在新参合成员登记花名册上，准确登记好参合人员的各项参合信息。由民政办统一缴费的农村五保户、煤炭行业矽肺病人不再需要登记造册，统一以民政部门产矽肺办提供的名单资料为准。
第二，严格参合信息录入。12月31日前，各村要将花名册按组装订，必须在上级规定时间内交参合农民信息资料录入计算机，录入某村参合人员信息时，该村必须委派村干部到场进行人数和参合信息核实，并签字认可。相关参合信息录好提交后，不得变更、增加。以后哪个村再出现因漏登、错登、或个人信息错误而影响到农民补偿的，一律追究到相关人员，自行负责解决。
第三，严格票据管理。第四，严格基金安全。各村收个人基金一定要在规定时间内入库。严禁任何单位或个人挤占、挪用、截留，同进确保入库现金与票据金额、登记表人数三者相符。
客观上讲，今年筹资工作任务重、要求高、难度大，但这项工作涉及千家万户，事关全镇农民，各村委会作为筹资工作的主体，一定要进一步提高思想认识，认清形势，切实增强做好新农合工作的.决心和信心，把筹资工作作为当前一项重大而紧迫的工作任务，做到早动员、早安排工作、早落实。各村要进一步加大考核力度，重点实行月报告制度，银行交款回单要及时上缴，便于通报筹资进展情况。筹资结束后，对工作不负责，不能按时完成任务的村予以通报批评，并在年底考核时予以扣分。
医保科专项检查方案范文 篇六
在三河市人力资源和社会保障局的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据“三河市人力资源和社会保障局关于开展对定点医药机构专项检查行动实施方案”文件要求，认真自查，现将自查情况汇报以下：
一、高度重视，成立领导小组，部署工作
接到通知要求后，我院立即成立自查整改领导小组，以xx院长为组长，组员包括：xxx。根据文件指示精神，对比有关标准，特别是依据附件2“定点医院检查记录单”和附件3“定点医院住院病人检查记录单”相关要求，召开专题会议，研究部署，逐项检查，查找不足，积极整改。
二、全面自查，规范管理，严格执行医保制度
我院核定床位xx张，实际床位数xx张，医院职业机构许可证有效，许可证已年检。科室设置与许可证一致，无超科室范围执业情况，医护人员资质齐全，持证上岗。完善和加强医疗制度建设执行和诊疗执行登记制度，严格执行一日清单制度，建立床头卡和执行输液记录单，自查中发现个别床头卡及输液单字迹潦草，不清晰，当场对相关责任人进行批评，并已纠正。护士严格执行医嘱并及时签字，理疗项目进行登记并签字。
三、严格住院指证，合理诊治，合理收费
参保患者住院时严格进行身份辨认，无冒名住院现象，无挂名住院、分解住院。严格把握病人住院指证，收费标准，贯彻因病施治原则。随机抽取10份病历，城镇职工医保5份：xx，城乡居民医保五份：xx。仔细核对医嘱与费用明细清单，检查、用药与临床诊断相符，无超范围检查、用药情况，无重复收费情况。10份病历都已签订《入院知情同意书》，住院期间未使用自费药品。均有明确的住院指证，能够做到合理检查、合理用药、合理治疗，无拖延住院时间情况。
通过此次自查活动，我们认识到工作中存在的不足，我们将进一步加强管理，严格按照相关要求，以质量为核心，以全心全意为病人服务为中心，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优良、高效、价廉的医疗服务和温馨的就诊环境。
